疾病分类：

神经症{强迫症--洁癖（洗手）}1

常见问题分类：

自我成长问题

治疗方法分类：

行为疗法（系统脱敏法；冲击疗法）

治疗师：

张亚林1

案例出处：

略1

姓名：

略

性别：

女

年龄：

241

教育程度：

高中毕业

社会经济地位：

商店售货员。

婚姻状况：

已婚

外在表现：

身体瘦弱。双眉紧蹙，焦虑不安，表情痛苦。双手瘦小，布满皲裂。1

表现出的问题：

 患者每天至少要洗手十几次，每次几分钟，甚至十几分钟。由于处处小心，事事顾虑，做事特别缓慢，常受到家人批评，同事抱怨。苦于无法控制，非常痛苦。

既往生活史与当前生活情景

     患者是某商店售货员。她是提前一月早产的，从小身体瘦弱，到了３岁时，走起路来还是东摇西晃、战战兢兢。为了不让邻居的孩子们欺负她，母亲一直给予她极多的关照和爱护。爱清洁，讲卫生，以免生病，也是母亲的谆谆教导。因此，她童年的大部分经历不是依伴母亲，就是独自一人闭门家中。她个子虽小，人却很精明，母亲去上班后，她能把家里收拾得干干净净、井井有条。小小年纪便学会寻思，如何把被子一天折一个新花样。７岁那年上学，成绩一直不错。作业一丝不苟，卷面整齐干净，常常因此受到老师的表扬。但小朋友们似乎不喜欢她的认真、负责和严肃。她常常是孤立的，有时还成了调皮鬼“恶作剧”的对象。回到家里，她似乎就少了几分压力，走路有时也蹦蹦跳跳，嘴里也吟吟唱唱。妈妈爱她、夸她，有时也恼她。特别是妈妈急急忙忙做饭菜要赶着去上班的时候，就会朝她大声嚷嚷：“一棵白菜，你快洗半个小时啦！”但她仍不慌不忙，直到洗得干干净净方才罢休。
    高中毕业后先是待业，后分配在某商店当售货员。爱清洁的习惯在商店是出了名的。伙伴们给的水果、瓜子之类是决不食用的，午餐用的碗筷也决不借给别人。这样自然招来不少非议。某日，她接待一位顾客。这位顾客长得瘦骨嶙峋，好像病入膏肓。一只青筋暴突宛若鹰爪的手抓着一团揉得很皱很腻的纸币不停地颤抖，缓缓地递给她。迫于职业道德和礼貌，她接过纸币，打开铺平，然后找钱，交货。她几乎是屏住呼吸完成这一切的。待那位顾客一边咳吐一边走开的时候，她只觉得一阵恶心，腹内一团热物直往上冒。连忙跑到洗手间反复搓洗双手。下班回家后仍觉手不干净，又擦肥皂，洗个没完。渐渐地，洗床单，洗沙发巾，洗鞋，洗菜但洗得最多的是她那双手。几乎已成了习惯，她接触任何东西之后就要去洗手，而且一洗就没完没了。终于洗完了的时候，小心地用两个指头关上水龙头，突然又觉得，这两上指头又弄脏了，还得洗。由于处处小心，事事顾虑，做事缓慢，经常受到家人的批评，柜台同事也时有抱怨。自己也觉得洗手太多，有些过分，但苦于无法克制，欲罢不能。每当下班时，只要她占用了一个水龙头，同事们便决不会恭候在此处，而宁愿在另一个水龙头前排长队。在这种场合，她极难为情，极为尴尬。她觉得孤独、伤心，她觉得人们在疏远自己。她因此自责，多次决心放弃“恶习”，但终不能如愿。病情时好时歹，严重时，要戴着手套睡觉，以免双手被污染。一年前结婚，婚前婚后，是症状最轻的日子，但好景不长，丈夫慢慢觉察到她的这种怪癖。原来她还担心丈夫发现，有所克制，有所遮掩。如今既然事已败露，便毫无顾忌。丈夫反映，她每天至少要洗手十几次，每次几分钟，甚至十几分钟。

心理社会发展历史

  １、先前因素――提前一日早产、从小身体弱，多病。
  ２、先前因素――母亲过度的关照和爱护。
  ３、促使因素――一位好像病入膏肓的顾客来购物，患者感到受到可能生病的威胁。
  ４、强化因素――爱清洁成为习惯，洗手缓解焦虑。

既往健康状况与治疗史

     无

专家分析、评估与治疗过程

  医生告诉她这是强迫症的一种表现，并给她推荐几种治疗方法，其中也包括行为疗法。她服用氯丙咪嗪３个月，最高每日量为１７５毫克，同时进行系统脱敏治疗。症状在治疗中期有所减轻，但总的效果不令人满意。为此，被迫试用冲击疗法。最初，我们按照冲击疗法的经典形式，让患者双手污染，不准洗手，使其极度焦虑。经过几次冲击，患者焦虑反应明显减轻，只是事过境迁，反复洗手的怪癖一如既往。由于治疗失败，患者显得更加烦躁不安，洗手次数增加。家人稍加劝阻，便大发雷霆，还扬言要自杀。我们经过认真考虑，决定变通一下冲击。照样给她一个强度超常的刺激。那么此时此刻，她最喜欢的是什么呢？不言而喻，自然是洗手。她当时的情况是：每天洗１０多次，每次洗近１０分钟，因此她已无法坚持上班。我们的治疗方案是：不再限制患者洗手，患者不仅可以洗手，而且要保证她洗足够的次数和时间――每天２０次，每次洗一刻钟。家属的任务不再是劝阻患者少洗、克制，而督促提醒患者按时按量地完成“洗手任务”。对于这种并不“痛苦”的冲击疗法，患者欣然接受。
    治疗令人意外地顺利。治疗当天，患者昔日双眉紧蹙、焦虑不安的神情竟荡然无存。她觉得好多年没有如此轻松过。接着是到点洗手，洗完１５分钟后休息一刻钟，休息时的活动是自由的，到点后又必须去洗。如此持续下去。当天下午，她开始觉得洗手并不是一件十分有趣的事情。第２天，她就觉得如此频繁洗手并非必要。到了洗手时间，往往要家人催促才去洗，仿佛是为了完成任务似的。洗手时不断看钟，漫长的１５分钟越来越难熬。第３天，她已十分厌恶了，上午拒不洗手，而吃饭、午睡，一切正常。她十分高兴，说患病以来从没有半天不洗手的记录。她发现自己能和正常人一样生活。一周后，她去上班了。

专家点评或综述

一位患病４年且久治未愈的强迫症病人，竟在短短的几天之内取得如此显著的疗效，引起了我们极大的兴趣。遗憾的是在随访的第２个月里这位病人同我们失去了联系，疗效是否巩固持续无法知晓。但无论如何，这种出奇制胜的方法引起了治疗学家的重视。在一次学术讨论会上，曾引起热烈的讨论。有人认为这属于厌恶疗法。有人认为在治疗过程中并未对患者施加另一痛苦的刺激物，因而不属于冲击疗法，因为正宗的冲击疗法都是使用患者最恐怖的事件作为刺激物，让患者恐怖之极。也有人认为属于冲击疗法。我们认为，理论上的归属并不重要，医学开宗明义地声明过这种观点。如果要作一点进一步的分析，我们当时是这样想的：这位患者反复洗手是源于她洗手的欲望和冲动，而以往，家属和患者自己都是在千方百计地试图压抑这种欲望和冲突。对这位患者来说，压抑是失败的，而且压抑反而可能使欲望和冲动更为强烈。出于这种考虑，我们反其道而行之，不仅不压抑，而且让她尽情地去洗。欲望和冲动得到满足之后，紧张焦虑便消失了。满足之后还得去洗，却不是心安理得地洗，因此她虽然在洗手，却总是处于一种焦虑状态。现在是提供超量的洗手机会，让患者能轻松自在地洗，但是洗多了，洗手便成了一种累赘、负担，因而自动减少了洗手次数。实际上是一种超限性抑制，似乎可以看成冲击疗法的一种特殊形式。