河南省长垣县人民医院心血管内科（453400）  邢永生

上海交通大学附属第一人民医院欣内科（200080）  张  锋  孙宝贵

摘要  目的  探讨普通心电图对急性下壁心肌梗死相关动脉的预测价值。方法  根据冠状动脉造影梗死相关动脉结果将153例急性下壁心肌梗死病人分为2组：右冠状动脉（RCA）闭塞组106例，左冠状动脉回旋支（LCX）闭塞组47例。对两组病人普通心电图不同导联典型心肌梗死图形的发生率及ST-T改变发生率进行分析。结果 RCA组ST_aVL↓>ST_l↓、ST_III↑>ST_II↑、ST_aVL↓>ST_l↓和ST_III↑>ST_II↑，同时具备ST_aVF＋V2>0的发生率均明显高于LCX组（X²＝14.23、29.86，P<0.01），灵敏性分别为75.8%、87.2%、70.9%、84.8%，特异性分别为83.9%、85.1%、100%、100%。 LCX组ST_aVL↓>ST_I↓和ST_Ⅲ↑>ST_II↑两项均不具备、ST_aVF＋Ⅴ2<0的发生率明显高于RCA组（X²＝42.43、49.26，P<0.01），灵敏性分别为83.7%和94.0%，特异性均为100%。结论  普通心电图ST_aVL↓>ST_l↓、ST_III↑>ST_II↑、ST_aVL↓>ST_l↓和ST_III↑>ST_II↑同时具备、ST_aVF+Ⅴ2＞0与ST_aVL↓>ST_I↓和ST_lll↑>ST_II↑两项均不具备、ST_aVF＋V2<0对判断急性下壁心肌梗死的梗死相关动脉是RCA或LCX和闭塞位置有高度特异性和有重要的预测价值。

关键词  心肌梗死  心电描记术  梗死相关动脉  预测

  急性心肌梗死（AMI）时，及早确定心肌梗死相关动脉（IRA）及其闭塞位置对评估其预后以及是否需要尽快采取血管重建治疗有重要的临床意义。使用普通心电图能否准确做出上述判断一直是近些年来探索的问题。本文通过回顾性分析上海交通大学附属第一人民医院心内科的153例下壁AMI患者的心电图改变和冠状动脉造影（CAG）检查IRA的结果，以提高普通心电图预测IRA和闭塞位置的准确性。

1  资料与方法

1.1  病例选择  选择上海交通大学附属第一人民医院心内科2001年12月～2004年l1月住院并有冠状动脉造影结果的下壁AMI患者153例，男126例，女27例，年龄33～71岁，平均年龄56.9岁。所有病例均符合急性心肌梗死诊断和治疗指南^[1]规定的AMI诊断标准。所有病人均有完整的心电图和冠状动脉造影资料。153例中96例为冠状动脉造影监视下急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）患者，其冠状动脉造影距AMI发病的平均时间<12h，另34例冠状动脉造影及PCI是在AMI后7～10天内完成。

1.2 心电图检查  记录18导联体表普通心电图，测量有意义导联的ST段偏移程度，ST段以TP段为等电位线，于J点后80ms处测量，偏移≥0.1mV为有意义。对各组病人心电图不同导联典型心肌梗死图形（即相应导联ST段抬高≥0.1mV并有急性心肌梗死的动态演变）的发生率及缺血改变（即相应导联ST段压低≥0.1mV）的发生率进行分析。

1.3  冠状动脉造影  采用Judkins法，多体位投照。IRA判定：冠状动脉造影示完全闭塞的冠状动脉，若IRA再通则根据冠状动脉造影示最狭窄的动脉并结合狭窄局部有充盈、缺损或造影剂滞留等情况判定。下壁AMI可由右冠状动脉（RCA）和（或）左冠状动脉回旋支（LCX）闭塞所引起，根据IRA将病人分为RCA闭塞组和LCX闭塞组。

I.4 统计学处理  采用卡方检验。

2  结果  CAG结果中，RCA以右心室支为界，右心室支发出前为右冠状动脉I段（RCA-I），右心室支发出后至后降支和左心室后侧支发出前为右冠状动脉Ⅱ段（RCA-II）。LCX以第一钝缘支（OM₁）发出为界，分为OM₁发出前段（OM₁前）和OM₁发出后段（OM₁后）。153例患者普通心电图显示心肌梗死部位与IRA及其闭塞位置的关系见表l。

表l  心肌梗死部位与梗死相关动脉及其闭塞位贯的关系（例）

                        IRA                             血管闭塞位置

心肌梗死部位    例数

                         RCA    LCX           RCA-I    RCA-II     OM₁前   OM₁后

下  壁           20       18       2              6        12         0         2

下后壁           48       23      25              3        20         8        17

下 后 侧 壁      22        2       2              0         2        20         0

下壁伴右心室     48       48       0             48         0         0         0

下后壁伴右心室   15       15       0             15         0         0         0

合计            153      106      47             72        34        28        19

RCA组ST_aVL↓>ST_l↓、ST_III↑>ST_II↑、ST_aVL↓>ST_I↓和ST_III↑>ST_II↑同时具备、ST_aVF＋V2>0的发生率明显高于LCX组的发生率（X²＝14.23、29.86，P<0.01），诊断的灵敏性分别75.8%、87.2%、70.9%、84.8%，诊断的特异性分别为83.9%、85.1%、100%、100%。LCX组ST_aVL↓>ST_l↓和ST_III↑>ST_II↑两项均不具备、ST_aVF＋V2<0的发生率明显高于RCA组的发生率（X²＝42.43、49.26，P<0.01），诊断的灵敏性分别为83.7%和94.0%，诊断的特异性均为100%。见表2。

表2    心电图改变与梗死相关动脉的关系（例）

                                         STavL↓>ST_I↓和      ST_aVL↓>ST_I↓和

组别     n    ST_avL↓>ST_I↓ ST_III↑>ST_II↑ ST_III↑>ST_II↑均具备  S T_III↑>ST_II↑均不具备 ST_aVF+V2>0  ST_aVF+V2<0

RCA组  106      81*           95*            77*                    0*             90*         0*

LCx组   47       7             7               0                    40               0         44

   *与LCX组相比，X²＝14.23～49.26， P<0.01

3  讨论

  急性下壁心肌梗死病人IRA的判断对临床评估病情、治疗方法选择及预后判断均有重要意义。目前，尚没有判断急性下壁心肌梗死IRA敏感而特异的体表心电图标准。近年来的研究^[1，2]表明，侧壁导联的ST段改变是判断IRA较敏感的指标，aVL导联显著的ST段压低预测RCA型下壁心肌梗死的灵敏度高，但特异性低；aVL导联ST段压低大于I导联ST段压低对于判断RCA型下壁心肌梗死可能具有一定价值。本文结果显示，ST_aVL↓>ST_I↓诊断RCA为下壁IRA的灵敏性为75.8%，特异性为83.9%；ST_Ⅲ↑>ST_II↑诊断RCA闭塞的灵敏性为87.2%，特异性为85.1%；ST_aVL↓>ST_l↓和ST_III↑>ST_II↑同时具备时，诊断RCA为下壁lRA灵敏性为70.9%，特异性上升至100%；ST_aVL↓>ST_I↓和ST_Ⅲ↑>ST_II↑均不具备时，诊断LCX梗死的灵敏性为83.7%，特异性高达100%。

急性下壁心肌梗死伴胸前导联ST段压低是梗死早期常见的心电图表现，其发生机制尚有争议。一种观点认为系下壁心肌梗死时对应性改变；另一种观点则认为合并左前降支病变。目前多数证据表明，急性下壁心肌梗死伴胸前导联ST段压低提示梗死面积较大。Kontos等^[3]提出V₁,V₂导联SΥ段压低对于推测LCX为下壁IRA有意义。而Prieto Solis等^[4]报道ST_aVF+V2>0诊断RCA为下壁IRA和ST_aVF+V2<0诊断LCX为下壁lRA的特异性均高达100%。本文结果也表明，不但两者的特异性均为100%，而且灵敏性也较高．前者为85.1%，后者为92.3%。总之，普通心电图ST_aVL↓>ST_l↓、ST_III↑>ST_II↑、ST_aVL↓>ST_I↓和ST_III↑>ST_II↑同时具备、ST_aVF+V2>0与ST_aVL↓>ST_I↓和ST_Ⅲ↑>ST_II↑两项均不具备、ST_aVF+V2<0对判断急性下壁心肌梗死的梗死相关动脉是RCA或LCX和闭塞位置有高度特异性和有重要的预测价值。然而，本研究样本量仅153例，今后应进一步扩大样本量，以便发现更多的判断标准和规律，指导临床实践。

参考文献

1. 张树龙，徐兆龙，杨延宗，等. 急性下壁心肌梗死的相关动脉与体表心电图改变的关系.中华心律失常学杂志，2000，4（4）：262~265

2. 孟繁超，杨巍．体表心电图诊断急性心肌梗死的价值．中国实用内科杂志，2002，22（8）：451~452

3. Kontos MC，Desai PV，Jesse RL，et al．Usefulness of the admission electrocardiogram for identifying the infarct related artery in inferior wall acute myocardial infarction. J. Am J Cardiol 1997，79（2）：182．

4. Prieto Solis JA，Martin Duran R，San Jose JM．A new electrocardiographic approach to identify the coronary artery responsible for acute inferior myocardial infarction: a study in 100 patients. J. Rev Port Cardiol，1998，17（2）：133