李朝晖  党瑜华

郑州大学第一附属医院心血管内科  河南郑州 450052

冠心病（coronary heart disease，CHD）是严重危害人们健康的一种常见病、多发病，其发病机制尚不十分清楚，目前认为可能是多种因素作用于不同环节的结果。CHD多以急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）起病，临床表现为不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高心肌梗死（non- ST elevated myocardial infarction，NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（ST- elevated myocardial infarction，STEMI）。目前认为，易损斑块（vu1nerable plaque，VP）的破裂、血小板聚集、血栓形成导致冠状动脉闭塞是ACS的主要发病机制。研究表明，斑块破裂的危险性主要取决于斑块的形态和功能而不取决于管腔狭窄的严重程度。因此，研究斑块破裂的机制、对VP的及时、准确识别以及探索稳定VP的方法对于防治ACS具有重要临床意义。

有研究显示，动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块的稳定性取决于脂质含量，巨噬细胞、T淋巴细胞、胶原纤维和血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cells，VSMCs）的数量及妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein-A，PAPP-A）的含量。

PAPP-A是一种与胰岛素样生长因子（insu1in-1ike growth factor，ICF）相关的结合锌的金属螯合蛋白酶，也是一种IGF结合蛋白（IGF binding protein，IGFBP）的裂解蛋白（IGFBP protease），可以特异性裂解IGFBP-4和IGFBP-5，增强IGF-1的生物学功能，而IGF-1是AS的促进剂，能介导VSMCs的增殖和迁移，对于粥样斑块部位单核细胞和巨噬细胞的聚集、以及肿瘤坏死因子α等细胞因子的释放起重要作用；巨噬细胞分泌的IGF可以增加细胞对低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL- C）的摄取和降解，促进泡沫细胞的形成，这些都使得脂质池不断扩大、纤维帽不断被降解，从而增加斑块的不稳定性；另外，PAPP-A作为一种金属蛋白酶，可以消化降解纤维帽内胶原纤维和弹力纤维，破坏纤维帽结构，也使得纤维帽变薄，导致斑块破裂，继发血栓形成，造成冠状动脉血管腔完全或不完全阻塞，促使ACS发生。

 AS斑块破裂后PAPP-A释放入血，因此血清PAPP -A可作为冠状动脉粥样硬化斑块破溃的一种新标记物，早期预测ACS的发生。

 目前，PAPP-A与冠状动脉病变狭窄程度的相关性尚罕有报道，且PAPP-A用于评价ACS时尚无统一的参照值标准。

方法  本实验通过定量测定急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、UAP、稳定型心绞痛（stable  angina  pectoris，SAP）及非冠心病者血清PAPP-A、高敏C反应蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase MB，CK-MB）水平等，并结合冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），以探讨PAPP-A与CHD患者冠状动脉病变严重程度的关系及其在评价ACS中的价值。实验选取CHD患者62例，其中ACS组42例（包括AMI组19例、UAP组23例），SAP组20例，另设正常对照组14例。分别测定各组血清PAPP-A、hs-CRP及CK-MB浓度，并对各组CAG结果进行评估。

结果显示：

（1）血清PAPP-A浓度在AMI组、UAP组、SAP组、对照组分别为：（22.1±8.1）mIU/L、（18.7±10.6）mIU/L、（8.3±4.7）mIU/L、（7.6±2.7）mIU/L。UAP组及AMI组血清PAPP-A浓度均明显升高，与SAP组及对照组相比差异有统计学意义（P均<0.01）；UAP组与AMI组相比，SAP组与对照组相比差异均无统计学意义（P均>0.05）。

（2）血清hs-CRP浓度在AMI组、UAP组、SAP组、对照组分别为：（3.04±0.95）mg/L、（2.40±0.82）mg/L、（1.43±0.59）mg/L、（1.23±0.48）mg/L。UAP组及AMI组血清hs-CRP浓度显著高于SAP和对照组（P均<0.01）；SAP组与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

（3）血清CK-MB浓度在AMI组、UAP组、SAP组、对照组分别为：（125.0±49.1）U/L、（16.0±6.2）U/L、（13.1±6.6）U/L、（12.5±5.1）U/L。AMI组血清CK-MB浓度显著高于UAP组、SAP组和对照组，差异有统计学意义（P均<0.01），而UAP组、SAP组和对照组3组之间相比差异无统计学意义（P均>0.05）。

（4）CAG结果：AMI组、UAP组、SAP组Jenkins评分分别为：12.7±7.9、13.4±6.3、13.5±8.6，3组之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

（5）冠状动脉单支病变组、双支病变组及3支病变组与对照组的血清PAPP-A浓度分别为：（17.5±4.9）mIU/L、（17.8±5.2）mIU/L、（8.1±3.9）mIU/L、（7.6±2.7）mIU/L。单支病变组和双支病变组血清PAPP-A浓度相比差异无统计学意义（P>0.05），均明显高于对照组（P<0.01）；3支病变组血清PAPP-A浓度明显低于单支病变组和双支病变组（P<0.01），与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

（6）ACS组中血清PAPP-A与hs-CRP呈正相关（r＝0.571，P<0.01），与CK-MB无明显相关性（r＝0.247，P>0.05）。

（7）CHD各组血清PAPP-A浓度与Jenkins评分之间无明显相关性（r＝0.089，P>0.05）。

结论  （1）UAP组和AMI组中血清PAPP-A水平均显著高于SAP组和对照组，说明血清PAPP-A水平在判定动脉粥样硬化斑块易损性方面具有一定临床价值。（2）ACS患者血清PAPP-A与hs-CRP水平明显相关，而与血清CK-MB水平无相关性，说明PAPP-A是急性炎症反应的标记物，而非心肌坏死标记物。（3）AMI组、UAP组和SAP组3组患者之间冠状动脉狭窄程度（Jenkins评分）与各组血清PAPP-A水平无明显相关性，说明血清PAPP-A水平不能反映冠状动脉狭窄程度。（4）血清PAPP-A水平与CAG相结合可更好评价冠状动脉病变严重程度。

关键词  妊娠相关血浆蛋白A；高敏C-反应蛋白；肌酸激酶同工酶MB；急性冠脉综合征；冠状动脉造影