柳韶真   解放军153医院

党瑜华  郑州大学第一附属医院心内科450052

目的  探讨美托洛尔治疗慢性心力衰竭的疗效和安全性。方法  76例老年慢性心力衰竭患者，平均74.2±6.8岁，随机分为治疗组（37例）和对照组（39例）。对照组采用心力衰竭的标准治疗方案：治疗组在心力衰竭标准治疗方案基础上加用美托洛尔，治疗1年。结果  治疗组心功能改善、左室舒张末内径减小，左室射血分数明显增加，与对照组比较有差异有统计学意义（P<0.05）。美托洛尔不良反应主要为头昏、乏力、心动过缓和低血压，未引起肝、肾功能损害及血像、血脂、电解质和糖代谢变化。结论  美托洛尔治疗高龄老年人慢性心力衰竭有效、安全。

关键词   充血性心力衰竭； 美托洛尔； 高龄老年人

Therapeutic Effects of Metoprolol on Chronic Heart Failure

Postgraduate  Liu Shaozheng   Thtor  Dang Yuhua

ABSTRACT  OBJECTIVE∶TO investigate the efficacy and safety of metoprolol in patients with chronic heart failure（CHF）. METHOD∶ 76 patients with CHF were randomly divided into metoprolol group（n＝37） and contro1 group（n＝39），standard therapeutic scheme was used in control group，standard therapeutic scheme＋metoprolol was used in metoprolol group. The treatment courses were l year in both groups。 RESULTS∶ Left ventricular end-diastolic diameter（LVEED）reduced and left ventricular ejection fraction（LVEF）increased in metoprolol group with significant difference comparing with control group（p<0.05）。The adverse reactions of metoprolol were mostly dizziness，asthenia，bradycardia and hypotension，no damage of liver and kidney function and changes of hemo- gram，blood-lipid，electrolyte and blood sugar were found。CONCLUSION∶metoprolol is effective and safe in treatment of CHF.

KEY WORDS  Congestive heart failure  metoprolol   Senile people

近年来的临床研究证实，慢性心力衰竭（Chronic heart fai1ure，CHF）的发生与肾素-血管紧张素系统（RAS）和交感神经系统（SNS）过度激活、心肌重塑有关。因此，阻断神经激素的过度激活、阻断心肌重塑是治疗CHF的关键。大规模随机对照试验充血性心力衰竭美托洛尔随机干预试验^［l］（MERIT-HF）确立了β受体阻滞剂在慢性充血性心力衰竭治疗中的地位，但在CHF治疗的实际应用中仍远未达到预期的临床效果，尤其是在高龄老年病人应用中。MERIT-HF试验患者平均年龄为64岁，在高龄老年患者应用中其有效性及安全性如何，文献报道较少，本文就美托洛尔治疗高龄老年CHF总结报告如下。

1  资料与方法

1.l 对象  选择1999年5月～2004年5月在我科住院治疗的老年CHF患者76例，均为男性，年龄68～93岁，平均74.2±6.8岁，心功能NYHA分级Ⅱ~Ⅳ级，其中缺血性心脏病42例，高血压心脏病33例，风心病1例。入选时心功能级Ⅱ者15例，Ⅲ级者44例，Ⅳ级者17例，随机分为2组，观察组37例，治疗组39例。排除对象：有不稳定心绞痛、未安装起搏器的Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、严重心律失常、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓及血流动力学不稳定者不入选此研究。

1.2 方法  两组患者入院后均卧床休息、限盐、积极治疗心衰病因及诱因，常规治疗组给予转换酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、间断应用或不应用速尿及洋地黄类药物。治疗组在常规治疗病情稳定后加用美托洛尔6.25mg，每日2次，持续应用1~2周，无明显不良反应者加量为12.5mg，每日2次，直至25mg，每日2次，治疗12个月。治疗组患者美托洛尔用量为6.25～25mg，每日2次。常规治疗组继续原抗心衰药物治疗12个月。目标治疗量是患者心室率降至65次/分左右，平静时心室率不低于55次/分，同时维持收缩压>95mmHg。随访1年，每3~6个月随访一次。随访终点为心力衰竭恶化死亡或因慢性充血性心衰加重而再次入院。

1.3  观察指标  观察治疗前、后患者症状及体征变化，测血压、心率，尤其是美托洛尔加量时，注意药物不良反应并客观记录。治疗6个月、12个月按NYHA心功能分级标准评价心功能，治疗前、治疗后6个月、12个月超声心动图，包括LVEF、左室舒张未径（LVEDD）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVP）评价疗效。

1.4  疗效判定  心功能改善2级或2级以上为显效，改善1级为有效，心功能无改善或恶化为无效。

1.5  化验检查  治疗前、后检测肝、肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规和尿常规。

1.6  统计学处理  计量数据采用均数±标准差（c±S）表示，各治疗前后比较采用配对t检验（组间比较采用t检验）。

2 结果

2.1  治疗6、12个月后2组临床疗效比较  治疗组显效14例，有效20例，无效4例，总有效率89.2%，常规治疗组显效10例，有效22例，无效5例，死亡2例，总有效率82.0%。

表1.   两组治疗前后心功能分级及超声心动图对比

观察组                      常规治疗组

治疗前         治疗后        治疗前       治疗后

心功能分级（NYHA）  2.7±0.7      2.4±0.6ΔΔ    2.7±0.8      2.5±0.7Δ

LVEF（％）          35.3±6.2     47.8±5.3ΔΔ   35.1±5.8     40.5±5. l*

LVEDD（mm）      62.32±10.02  58.68±8.67Δ   63.12±10.16  60.36±9.47*

LVP（mm）         11.72±1.00   11.23±2.20Δ    11.23±0.90   11.95±0.87Δ

IVS（mm）         12.17±1.15    l1.90±1.20Δ    12.10±1.18   12.08±1.22

治疗前后比较，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01； * 与常规治疗组比较，P<0.05

2.2  不良反应  治疗组美托洛尔中有5例出现头昏、乏力、心动过缓，经调整剂量后并未影响继续用药，有2例不能耐受12.5mg/d的剂量发生心动过缓（<50次/分）而退出。对照组无明显不良反应。肝、肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规及尿常规均无异常改变。

3. 讨论

β受体阻滞剂已经成为CHF治疗中拮抗神经内分泌过度激活的干预药物之一。建议所有心功能（NYHA）Ⅱ~Ⅳ级患者，病情稳定者均须应用β受体阻滞剂（除外有禁忌证或不能耐受者），而且应尽早应用阴。在心功能不全时，交感神经代偿性激活。肾上腺素能受体过度激活对心脏有害，去甲肾上腺素作用于β₁受体，使心肌细胞凋亡，并刺激成纤维细胞DNA和蛋白质合成，产生显著的心肌病表型，加速心室重塑。慢性β受体阻断后，改善心肌重塑，减小室间隔、左室后壁厚度，能防止心肌病的发展。

长期应用β受体阻滞剂可通过抑制交感神经兴奋、降低心率，使心舒期延长，提高LVEF，改善NYHA分级，总有效率为89.2％；观察组病例与对照组相比差异有统计学意义。

研究表明，应用β受体阻滞剂可降低心源性猝死的。本组研究中常规治疗组死亡2例，均为心源性死亡。与观察组对比差异有统计学意义。

本文患者应用美托洛尔未达到目标剂量50mg每日2次，可能与本组病例年龄较大（80岁以上病例占46.1%）、心率偏慢有关。本文观察70岁以上高龄老人较小剂量应用美托洛尔是安全有效的，能显著减轻病人症状及改善心功能。己有证实小剂量和较大剂量的β受体阻滞剂可能同样有效^[4]。但高龄老年人用药个体差异更大，加量宜更缓慢，且在实际临床应用中进一步探索高龄老年CHF患者最适剂量。在长期用药者须反复向病人及家属强调坚持服用，不能骤然停药，而使病情恶化。

参考文献

1.  MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XT in chronic heart failure∶Meoprolol CR/XT randomised intervention trail in congestive heartfailure。 Lancet，1999，353∶2001~2007

2.  中华医学会心血管分会，中华心血管杂志编辑委员会。慢性收缩性心力衰竭治疗建议。中华心血管病杂志，2002，30（1）：7~23。

3.  沈路华. 心力衰竭治疗治疗进展.  中国循环杂志，2004，19：201~208.

4.  Ahmed A，Dell’Italia LJ. Use of beta-b1ockers in older adults with chronic heart failure．Am J Med Sci，2004，328（2）∶100~111.