陈  磊   黄 振 文

                  郑州大学第一附属医院心内科   450052

摘  要

背景  在美国每年约有6百万患者由于出现疑似急性冠脉综合征（ACS）的胸痛症状而就诊医院，但其中只有约17%最终确诊为ACS。前中国缺乏这类统计数据，但随着人民生活水平的提高和寿命的延长，冠心病已成为危害人民健康的常见病。ACS属于冠心病中的急症，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。急性心肌缺血是引起ACS的最常见机制，时间延长会导致心肌缺血损伤和细胞坏死。但临床上可表现为急性胸痛的病很多，不仅是一过性心肌缺血、不稳定性心绞痛、ST段抬高性心肌梗死、非ST段抬高性心肌梗死，还有非心源性胸痛，对这类病人明确心肌缺血的诊断是很困难的。尤其是基础心电图无法解释为心肌缺血的表现，心电图在胸痛发作时无异常，或缺乏心肌梗死表现时。目前，还没有任何临床表现，12-导联心电图，心肌梗死生化标志物或心肌显像技术可称为心肌梗死的金标准。尽管，心电图出现ST段抬高或T波变化，室壁运动异常和心肌缺血灌注异常往往提示发生了心肌缺血，但以急性胸痛就诊于医院的急诊患者，往往并不出现上述表现。此外，许多其他因素如:早期复极化、左室高电压和左束支传导阻滞均可引起心电图ST段改变，从而影响对心肌缺血的正确判断。心电图的诊断价值还受到以下因素限制：非缺血性因素引起的室壁运动异常产生的心电图异常；心肌缺血引而起的损害范围小于室壁厚度的20%不引起心电图异常。放射性核素显像在诊断ACS时，敏感性在心肌损伤少于10克时明显受限；特异性易受假性室壁变薄影响而受限。肌钙蛋白（cTn）是心肌梗死的特异性指标，但须在心肌损伤后4-6小时才能释放入血而在外周血中检出，而且，在心肌损伤可逆期cTn未必升高。

现在急需一个可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标作为急性诊断检查，检出急性胸痛患者中的ACS并判断出发生不良心脏事件风险高的患者。此外，亦缺乏一个可用的有较高敏感性的诊断工具，对非缺血性胸痛（NICP）及早排除诊断。有研究者发现在以胸痛为首发症状的不稳定性心绞痛（UA）及急性心肌梗死（AMI）患者，血清白蛋白在体外与金属钴结合力下降，转化为缺血修饰白蛋白（IMA），并能通过白蛋白钴结合试验（ACB试验）检测到，自此大量关于IMA的研究开展起来。

目的  本研究旨在验证IMA作为一个早期诊断ACS的生化标志物的可行性，确立本实验室的IMA诊断界值，并进一步全面评价IMA在ACS早期诊断中的价值效能。

方法  研究对象为132例急性胸痛发作5小时内到达心内科或急诊科的疑似ACS患者。所有入选患者入院即刻采血测定IMA、cTnI，描记心电图，接受标准化诊断及治疗，该过程不受IMA影响。根据最终诊断将病人分为ACS和NICP，ACS进一步分为UA和AMI。IMA通过ACB试验测定，结果由吸光度单位（ABSU）表示。对比ACS组和NICP组间及UA和AMI组间IMA值差异，并构建ROC曲线，获得区分ACS和NICP的最适诊断界值（cutoff值）。根据cutoff值对所有IMA测定结果进行判定，凡大于cutoff值为IMA（+），小于cutoff值为IMA（＋）。cTnI定性测定结果为cTnI(+)cTnI(-)。入院时描记的ECG，根据统一标准诊断为ECG（+）ECG（-）。将IMA、cTnI 及ECG单独或联合与最终诊断进行相关性分析，对比IMA、cTnI 及ECG单独或联合诊断ACS的特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值。

结果

1．ACS（0.63±0.17）与NICP（0.43±0.08）组间IMA结果比较（中位数±四分位间距），存在差异有统计学意义（P﹤0.05）。

2．构建IMA区分ACS和NICP的ROC曲线，获得最适cutoff值ABSU=0.525.此时，ROC曲线下面积0.978(95%CI 0.958～0.999)，区分NICP与ACS敏感性为91.6%和特异性为89.8%。

3．UA（O.71±0.09）和AMI（0.54±0.03）组间IMA结果存在差异，有统计学意义（P﹤0.05）。

4．比较IMA、cTnI 及ECG单独或联合诊断ACS的敏感性。结果显示单独应用时，IMA敏感性明显高于cTnI（85%vs20%，X²＝70.357，P＝0.000） 和ECG（85%vs40%，X²＝35.012，P＝0.000）。而联合应用时，cTnI 和ECG分别与IMA联合后敏感性较前明显提高:（90%vs20%, X²＝81.641，P＝0.000）和（92%vs40%, X²＝49.402，P＝0.000）。cTnI 和ECG联合诊断的敏感性是50%，与IMA联合后，敏感性提高至95%（50%vs95%, X²＝48.402，P＝0.000）。

5．比较IMA、cTnI 及ECG单独或联合诊断ACS的阴性预测值。结果显示IMA具有更高的阴性预测价值，单独应用时，IMA（63.8%）对ACS的诊断阴性预测值远大于cTnI（41.7%），差异有统计学意义(X²＝7.250，P＝0.007)；而cTnI和ECG分别与IMA联合时阴性预测值提高至70%（X²＝7.619,P＝0.006） 和75%（X²＝6.024,P＝0.014），差异有统计学意义；三者联合时诊断阴性预测值达83.3%，与cTnI+ECG比较差异有统计学意义（X²＝7.694,P＝0.006），与IMA + ECG比较差异无统计学意义(X²＝0.538,P＝0.463)。

6．比较IMA、cTnI 及ECG单独或联合诊断ACS的特异性和阳性预测值。IMA的诊断特异性（46%）不如传统检验手段cTnI （98%）和ECG（90%）。IMA的诊断阳性预测值与传统检验手段cTnI和ECG相当。

结论

1．IMA确实可区分入选患者中的ACS和NICP，各实验室应确定各自最适cutoff值。

2．IMA是理想的检出心肌缺血的早期指标，诊断心肌缺血的效能强于其诊断心肌梗死的能力。

3．与传统检验手段相比，IMA有更高的敏感性和阴性预测值，这使IMA具有优势的早期检出ACS或排除ACS的能力。但特异性低要考虑其他影响因素。

关键词  急性冠脉综合征；缺血修饰白蛋白；肌钙蛋白；心电图；敏感性；阴性预测值