痛风是人类最古老的代谢性疾病之一，也是遍布全球的世界疾病。过去痛风在欧美发达国家比较多见，但近20年来在亚洲地区国家，尤其是我国随着人们生活水平的提高，痛风的发病人数正在逐年的增加，预计今后10年内，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢性疾病。遗憾的是，目前我国对痛风的调查防治及临床研究，远远不如糖尿病那样深入，从事痛风病防治的临床医生及研究人员屈指可数，对痛风这一古老疾病感到陌生者大有人在，这种局面令人感到焦虑不安。

一、痛风研究史                       

西方研究史 

痛风是人类最古老的代谢性疾病之一，也是遍布全球的世界性疾病。虽然早在公元前400多年，医学文献中就有关于痛风的病例记载，但人类对痛风的彻底认识却经历了漫长的千年历程。

痛风一词是拉西文tophus（复数为tophi）的音译形式，其含意是“筋瘤”、“结节肿块”等，实际上就是指痛风结节之意。痛风的英文是gout，其含意是“沉积”，表示尿酸沉积在关节及皮下而引起关节炎及痛风石之意。

和人类对其他事物的认识过程一样，最初人类对痛风的认识难免与神鬼相联。关于“痛风女神”的记载纯粹是一种唯心主义的传说。

人类对痛风的客观认识可能源于发现痛风性关节炎的临床特征显著有别于其他关节疾病。人类有关痛风的最早论述当见于《希波克拉底全集》，著者即伟大的医学家希波克拉底（Hippocrates）。Hippocrates指出痛风是由于一种体液（humous）过多，侵袭关节而造成的疾病。他在书中引用了“风湿”（rheuma）一词，意指液体在体内“流动”，最后沉积于关节而导致发病，这就是他提出的著名的“体液论”。

痛风由于尚不清楚的原因与“性事（venery）”相关，这引出了一个长期被广泛认同的观点——“痛风是大自然对性事放纵者的惩罚”。但他不能解释为何到了老年性功能衰退后痛风发病率反而增加这一事实。他强调痛风患者应节食、戒酒、禁欲，这是防治痛风发作的“三要素”。

Gelen继Hippocrates之后对痛风进行了更为深入的研究。Galen还首先详细描述了“痛风石（Tophus）”的临床特征与危害。

大约1270年，开始出现gout一词，该词源自拉丁词汇gutta，意思是“点滴”或“凝结”，这表明那时人们仍认为痛风是有毒的体液物质“滴”入关节中而造成的——这就是Hippocrates, Galen等的观点，这一观点延续了近2000年。在此之前，医学界对痛风发病机制的研究几乎近于停滞。

在痛风的治疗史中，秋水仙碱（colchicine）最为引人瞩目，早在古希腊时代的医师可能已经知道应用秋水仙碱治疗急性痛风，基本相同的制剂早在纪元前时期就已被描述。但一般认为详细介绍秋水仙碱能治疗痛风的是5世纪的Alexander，他是一名痛风患者，但不是医生，他经别人介绍自服秋水仙碱治疗关节炎发作获得了良好的效果。但明显的副作用使他不敢再使用秋水仙碱。

直到13世纪，秋水仙碱得以提纯，从而在控制痛风急性发作时所需剂量明显减少，毒性作用显著减轻，秋水仙碱治疗痛风的独特作用才受到重视。

近代医学对痛风的治疗取得了长足进展和较为全面的认识。1950年，Talbott等发现丙磺舒（probenecid）有促进尿酸排泄作用，并首先应用于临床，但其作用并不理想，且有一定不良反应。此后，又发现苯磺唑酮具有更强的促尿酸排泄作用。

1963年，Hitch-ings和Elion研究抗癌药时发现“别嘌呤醇（allopurinol）”具有降低血和尿中尿酸的作用，是有力的黄嘌呤氧化酶抑制剂，同年，Run-dles等率先应用别嘌呤醇治疗痛风及高尿酸血症获得一定效果。

1970年以前就已有学者研究苯溴马隆（benzbromarone，又名痛风利仙）的降尿酸作用，该药应用于高尿酸血症和痛风治疗的更广泛研究则在1975年以后。另外，现代痛风治疗还强调了饮食结构的调整、碱化尿液以促进尿酸排泄等治疗手段。

1、饮食因素   早在痛风盛行于古罗马时，人们曾认为痛风是铅中毒所致。

2、高尿酸血症  化学家对痛风的兴趣及研究，终于揭示了痛风源于高尿酸血症。1776年，瑞典化学家Scheele从痛风患者的肾结石中分离出了尿酸，从此揭开了尿酸与痛风发病之间关系的序幕。

1973年，Forbes提出痛风与人体内尿酸浓度增高有因果关系。

1797年，英国化学家William从痛风石（Tophus）中分离出了大量的尿酸。

大约在1850年前后，英国医师Alfred根据上述现象，通过对痛风病人血液的反复化学分离分析，确定了痛风患者的血液中尿酸浓度异常增高。

痛风发病的先决条件是高尿酸血症。在血_PH 7.4的情况下，血中尿酸以尿酸钠离子形式存在，故高尿酸血症即高尿素钠血症。痛风的一切临床表现，皆由其钠盐从超饱和的细胞外液析出并沉积于组织引起。痛风的肾脏病变除尿酸盐结晶作用外，尚有少数病例是由于尿酸本身的结晶沉淀所致，如急性尿酸性肾病。许多尿酸性肾结石，亦系尿酸结晶所致。

我国研究史 

在我国，痛风之名，始于金元。在金元之前的《内经》、《金匮要略》等经典中，均无痛风病名的记载。 

元代名医朱丹溪最先明确提出“痛风”的病名。他在其所著《格致余论》中指出：“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。金元时期的另一名学者李东恒指出：“痛风者多属血虚，然后寒热得以侵之”。 

我国对痛风及高尿酸血症的临床研究源于20世纪50年代，20世纪80年代以后才有较为系统的病例研究报告。至于有关痛风的专著，则更少见。其中孟昭亨所著《痛风》是我国第一本有关痛风的基础与临床专业书，有一定的参考价值，在此之前，仅见有何戎华所著《痛风200问》科普图书。1990年以后，我国有关痛风的临床病例报告明显增多。痛风的专著如：2002年先后出版了赵圣川编著的《痛风的诊断与治疗》、何戎华编著的《痛风现代诊疗》等专著。

杨岫岩等1996年报道，调查国内21家城市1979～1993年间各年度医院总住院人数和痛风住院人数，结果显示15年间南方13家医院、北方8家医院的痛风住院构成比均有直线上升的趋势，而且南方的上升趋势比北方更明显，这可是与社会经济发展，生活水平提高，人们饮食结构改变有关。

曾庆馀1997年报道，汕头地区10年间对22049名成人风湿病流行病学调查结果证实，痛风患病率为0.15%～0.17%。

杜蕙等1998年报道，在上海市黄浦区随机调查2103名居民，完成2037人，高尿酸血症在男性中患病率为14.2%（82例），女性中患病率为7.1%（41例），男女性别合计，高尿酸血症患者为10.1%。痛风共7例，为男性，患病率为0.77%，男女性别合计为0.34%。

痛风的患病率存在明显地区差异。如姜宝法等调查山东沿海日照、东营、威海及胜利石油管理局共17044人的痛风患病状况和384名正常成人血尿酸水平，共发现6例痛风患者，痛风粗患病率为0.035 2%，标化患病率为0.0315 5%，男性高尿酸血症患病率为5.79%，女性为2.44%。

二、“王之疾病”的由来 

痛风是最常见的代谢紊乱疾病之一，以欧美国家最为多见。在历史记载中，痛风多见于社会上层人士如达官贵人、白领阶层等，因此又称为“富贵病”，“王之疾病”。

痛风的最早记载见于《圣经》，其中提到Asia皇帝在晚年患了痛风。但他肯定不是人类疾病史上的第一个痛风患者。

圣罗马皇帝查尔斯五世及他的儿子菲利普二世由于饮食无拘、营养过剩，均是30岁之前患了痛风，先后死于痛风性肾病与手术后的严重感染。

再来看看13世纪上叶的法国，在近半个世纪中，有十几位国王罹患痛风。如Louis VII和Louis XIV等。

痛风同样肆虐于英王朝。据文献记载，英国政界许多举足轻重的人物，如Anne皇后、国王James I、国王George IV，著名政治家威廉·坦普尔等，也患有痛风。

即使历史只有200余年美国，也有帝王将相类的人物罹痛风，例如总统本杰明·富兰克林就深受痛风折磨，并认为是他将秋水仙碱介绍到美洲大陆。

痛风没有放过宗教领袖John Calvin 和Martin Luther，科学巨人同样罹患痛风如达·芬奇（Leonardo da Vinci），培根（Francis Bacon），牛顿（Sir Isaac Newton），威廉·哈维（William Harvey），Thomas Sydenham，文人Samuel Johnson，歌德（Goethe）以及Milton也患有痛风。

正是因为还有许多才智过人、生活检点的正人君子罹患痛风这一事实，才改变了痛风只是与荒淫无度及富贵有关的片面观点，从而要求人们考虑生活方式及体力活动的过少与痛风之间的关系。 

三、“疾病之王”的函意 

痛风的主症与主病 

1、痛风性关节炎

急性痛风性关节炎，多起病急骤，首次发作常始于凌晨，也常见于午夜突然发病，每因关节痛而惊醒。通常只累及外周个别关节，约50%病例的首发关节为第一趾关节。在整个病程中，90%以上的病人均有第一趾关节受累。关节局部疼痛、肿胀、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，导致病人辗转反侧，难以忍受。常常伴有全身不适，甚至恶寒战栗，体温升高，可达39℃以上，伴心动过速，肝脏肿大，出现多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或1～2d自行缓解，重者持续数日或数周后消退。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏淡紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度搔痒，以后皮肤损伤逐渐恢复。

除趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受损，其状也越典型，对于关节受累的分布及其组成，有人分析了国内报道的879例痛风，依次为第一趾关节（58.7%）、趾关节（11.7%）、掌指、指间关节（8.9%）、踝关节（8.7%）、膝关节 （5.9%），腕关节（2.8%），其他关节少见。

初发时，大多数为单关节炎症，但偶而也有双侧同时或先后发作。病情反复，可发展为多关节炎。患者血中白细胞数可增高，红细胞沉降可加速。一般经1～2周后症状缓解，关节功能逐渐恢复，此时受累关节局部皮肤可见脱屑和搔痒，此乃本病特有征候，但非经常出现。

约85%病人的急性发作有下列诱因存在：①大量饮酒或进食富含嘌呤的食物，特别是饮啤酒。日本学者发现，啤酒的消费量与痛风发作的频度相关；②劳累过度或关节劳损。现已证实，剧烈运动或过度体力消耗使体内乳酸产生，增加乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能，使血尿酸升高，甚至引起痛风性关节炎发作；③情绪激动或精神刺激。可见，A型性格和压力重的人易患痛风；④受冷受潮；⑤手术或创伤；⑥药物诱发，如应用利尿剂；⑦癌症化疗或放疗等。此外，呼吸道感染，房事过度也可诱发关节炎的急性发作。

急性痛风性关节炎缓解后，在一年内常可复发。复发频度的个体差异较大。 

2、慢性痛风性关节炎

随着急性发作次数的增多和病程的进展，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸形。从最初发病至慢性关节炎形成平均为10年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜在慢性病变。受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛地破坏并有较大皮下结节形成，终至病变关节畸形而丧失功能。

虽然，慢性痛风性关节炎可累及各部关节，并使许多关节同时受累。但很少累及脊柱关节和肋软骨，即使侵犯也症状轻微，有时表现为胸痛、腰背痛和肋间神经痛等。胸部的疼痛有时酷似心绞痛。

痛风石也是慢性关节炎期一个主要表现。

必须指出，在慢性病变的基础上，仍可有急性炎症反复发作，使病变越来越加重，畸形越来越显著，最终严重影响关节功能。

3、痛风石

痛风石又称痛风结节，为尿酸盐沉积于组织所致。除中枢神经系统外，可见于任何部位，而以关节和肾脏为多见。在皮下结缔组织处者，形成黄白色赘生物，可因尿酸盐沉积增多而增大，一般以外耳的耳轮、对耳轮、跖趾、指间和掌指等处多见。

痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐结晶，所形成的瘘管不易愈合。

现已证实，影响痛风石形成的因素有：①血清尿酸的高低；②病程长短；③治疗是否有效。 

归纳而言，痛风石的特征有以下五点：①突出皮表、呈淡黄色或白色、圆形或椭圆形结节；②数目为1～10余个不等；③大小不一，大的如鸡蛋，小的只有米粒大小；④质地坚韧或较柔软；⑤随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。

体表痛风石最好发于外耳，尤其以耳轮和对耳轮为多见，其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数可见于指、掌、脚、眼、睑、鼻软骨、角膜或巩膜。

4、肾脏损害

正常人尿酸排出量的波动范围是400～800mg/24h。一般认为，尿中尿酸排出量只要不超过这个波动范围，就不会引起尿酸在肾脏组织沉积。当尿中尿酸排量超过900mg/24h时，尿酸就容易在肾脏内沉积而损害肾脏，引起尿酸性肾病或肾结石。当尿中尿酸排出量超过1000mg/24h时，则肾脏受损的发生率达50%以上。因此，当尿中尿酸排出量超过一定界限时，不论血中尿酸浓度是否升高，均会导致尿酸在肾脏内沉积。

除了关节炎和痛风石外，肾脏损害可认为是痛风的第二种常见的临床表现，20%～40%的痛风病人可伴有肾脏病变。有文献报道，痛风病伴有显著肾损害的患者占41%，25%，死于肾衰，尸检几乎都有肾损害。也有人认为，痛风病人中约有20%可发生肾结石，是一般人肾结石发病率的1000倍。

痛风的肾脏损害与痛风性关节炎的严重程度无关，轻度关节炎也可有肾脏病变，而严重关节炎病人亦可无肾脏异常。

常见的肾脏损害有以下三种。

1、尿酸盐肾病

单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿比重降低，有轻度至中度蛋白尿。开始为间隙性，以后发展为持续性蛋白尿。此外，可见镜检血尿及白细胞增多。该病病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10～20年后可出现氮质血症。如若伴有高血压、肾盂肾炎和糖尿病等，则可较早进入尿毒症期。

尿酸盐沉积于肾组织后，肾小管上皮细胞、肾盂和肾盏均可因化学性刺激而受损，长期刺激还可形成尿酸盐结石而引起肾绞痛、尿路梗阻、继发性尿路感染等，严重者导致肾衰。

现已明确，由于尿酸盐结晶在血管壁能引起内皮细胞损伤和激发血小板聚集，从而促使动脉硬化的形成，导致心、脑、肾的多处病变。

根据肾功能受损的不同阶段，可将痛风性肾病的临床表现归纳为以下4个发展时期：

（1）无任何临床表现的痛风性肾病。

（2）早期痛风性肾病。一般也不会有明显的临床症状，大多是在作尿常规检查时发现微量蛋白尿，而且呈间歇性特点。

（3）中期痛风性肾病。进入此期的病人尿常规检查已有明显改变，有持续性蛋白尿，尚可发现红细胞或者管型。病人可出现轻度浮肿及低蛋白血症。部分病人可有高血压、腰酸、乏力、头昏、头痛等症状。如果做有关的肾功能检查（肌酐清除率、酚红排泄试验、肾小球滤过率测定等），则可发现有轻至中度肾功能减退，但血中尿素氮与肌酐尚不会有明显升高。

（4）晚期痛风性肾病。浮肿、高血压、低蛋白血症等更加明显，并可出现贫血。最突出的表现是肾功能不全的加重，尿量逐渐减少，尿素氮、肌酐进行性升高，出现明显的氮质血症，最后发展为尿毒症、肾功能衰竭，只能依靠人工肾维持生命。

2、急性尿酸性肾病

严重的高尿酸血症病人，在短期内可有大量尿酸沉积于集合管，造成管腔阻塞，尿闭而引起急性肾功能衰竭。也有人认为，由于血尿酸明显增高，尿酸结晶在肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，多继发骨髓增生性疾病，使用化疗或放疗时，因细胞分裂增殖过快和急剧破坏，核酸分解突然增多，产生大量尿酸所致。

3、尿酸性尿路结石

在正常人群中，尿酸性尿路结石的发生率为0.01%，原发性痛风病人为20%～25%，继发痛风则高达35%～40%。出现结石的平均为44岁左右，40%的病人尿路结石先于痛风性关节炎出现，其中超过10年以上者达14%。结石成分84%是纯尿酸而不是尿酸钠盐，4%为尿酸与草酸钙混合结石。纯尿酸结石通常较小，呈圆形，质软，易碎，呈黄红或棕色，光滑而无光泽，X线片不显影。若大于2.0cm，质地不纯，则可见不透光的淡阴影，造影摄片较易发现。大部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分病人陈诉有混浊结晶尿或有砂石尿排出。

必须指出，痛风性尿路结石与非痛风性尿路结石的临床表现可完全一样，主要包括血尿、疼痛、排尿异常及其他表现等。

出现如下情况的病人，需要认真排除结石可能：①长期尿路感染且时好时坏者；②尿中长期出现少量蛋白尿（+～++）和少量红、白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；③以肾功能衰竭就医而无急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎病史者；④长期酸性尿；⑤家族有尿路结石病史。

痛风的合并症与兼症 

1、高脂血症

痛风病人中有75%～84%合并高甘油三酯血症。甘油三酯升高程度与血清尿酸含量升高呈正相关。

2、冠心病

由于尿酸可直接沉积于动脉血管壁，损伤动脉内膜，刺激血管内皮细胞增生，诱发血脂在动脉壁沉积引起动脉粥样硬化，所以，高尿酸血症应被视为易致动脉硬化和冠心病的危险因素之一。

此外，痛风病人中十分常见的并存情况，如果肥胖、高血脂、高血压、饮酒以及不爱活动等，也都是易致动脉硬化及冠心病的危险因素。

3、肥胖　　　　　　　　　　　　　　　

痛风病人平均超重18%～30%。最新研究发现，血清尿酸盐含量随着人体表面积的增加而升高。痛风与肥胖并存，与摄食超量有一定联系。普查资料证实，高尿酸血症与肥胖亦呈正相关。

4、高血压病

痛风病人有40%～50%合并高血压病，更多病人则伴有波动性高血压。通常多在急性痛风性关节炎发作后血压开始升高，年龄常在40岁以后。高血压病人中高尿酸血症发病率显著高于一般人群，在未治疗的高血压病人中约占58%。

5、糖尿病

痛风合并显性糖尿病占3%～35%，糖耐量降低占21%～73%。反之，在糖尿病病人中有0.1%～9%患有痛风性关节炎，2%～50%病人有高尿酸血症。Engelhardt认为，肥胖可诱发高尿酸血症和高血糖，故将肥胖、痛风、糖尿病定为三联症。然而，流行病学调查结果表明血糖浓度与血清尿酸盐浓度不相关。

6、胆结石

目前尚无确切的资料证明，血尿酸升高易致胆结石形成。血尿酸升高与胆结石生成之间并无直接的因果关系。

由于痛风有着严重复杂的主证及多系统复杂的兼症，这是其它疾病所不及的，所以痛风又有“疾病之王”之称。随着对疾病认识的不断加深，在整体治疗的基础上加上对症处理，痛风病的临床疗效已有了很大进步，医患共同努力，解决这一医学难题希望是存在的。

四．痛风病的发病原因 

1、性别与痛风发病的关系

痛风的发病有着很大的性别特征。Graham等人的资料表明：男性痛风占痛风发病人数的90%以上，随着年龄的增长，痛风的患病率亦增长，男性在50岁左右达高峰。

2、年龄与痛风发病的关系

痛风的发病亦有显著的年龄特征。痛风大多发生于40岁以上的男性，是最常见的炎症性关节炎。然而对儿童、绝经前妇女和30岁以下男性，诊断应该慎重。原发性痛风以中年人为最多见，40～50岁是发病高峰。

3、月经与痛风发病的关系

女性痛风患者绝大多数在绝经以后发病，在绝经前期痛风的发作十分少见。这是因为在有月经周期的妇女，高浓度孕激素可抑制高尿酸血症。但亦有学者报道绝经期发生痛风的病例。Nishioka等研究了4112名日本痛风患者的情况，发现女性患者占极少数，而在生育年龄发病者仅占0.08%。

4、妊娠与痛风发病的关系

在妊娠时，特别是妊娠的早期，由于肾上腺皮质激素分泌相应增加，有抗炎症作用，故关节炎的发生率亦较低。所以妊娠妇女诊断痛风须慎重，诊断时则应考虑继发性痛风。然而，世上无绝对的事物，亦有人报道妊娠期发生原发性痛风的个案。

5、种族对痛风发病率的影响

尿酸在体液中溶解度极低，其结晶易在组织内沉积而发展为痛风。其他动物体内有尿酸分解酶，可以将尿酸进一步分解为水溶性的尿囊素从尿液排出体外，而人类因缺乏尿酸分解酶，故易患痛风。

痛风是一种遍布全球的世界性疾病。Hochberg等人平均观察28年，发现累积痛风发病率在美国黑人为10.9%，在白种人为5.8%。在亚洲，日本痛风患病率最高，这与日本经济的发展迅速有关。20世纪90年代在中国痛风发病率开始明显上升。我国台湾地区的痛风患病率也很高。

6、基因遗传对痛风发病率的影响

早在公元前，人们即已发现痛风有家族遗传倾向，这在西方文献中有详细的叙述。

原发性痛风是一种先天性代谢缺陷性疾病，因此可以遗传。很多因素均可影响痛风遗传的表现形式，如年龄、饮食及肾脏功能等。目前认为，痛风的遗传方式一般是常染色体显性遗传或常染色体隐性遗传，部分为X连锁遗传。

7、饮食生活方式对痛风发病率的影响

早在古代就有人认为痛风与暴饮暴食有关。众所周知，高嘌呤、高蛋白质食物的摄入，大量饮酒是导致痛风的重要因素。饮食中蛋白含量低，痛风性关节炎的发病率就低，反之痛风的发病率就高。

酒清中毒是影响痛风发病和发作的比食物更为重要的原因。酒清可能在多个机制方面引起痛风，包括增加嘌呤产生和减少尿酸排尿，酗酒引起痛风还可能与空腹状态、创伤、低温及低代谢性酸中毒有关。

8、铅也是引起痛风及高尿酸血症的因素之一

铅中毒时，肾脏受累，肾小管对尿酸的重吸收增加，排出减少，导致高尿酸血症或痛风急性发作。

9、职业对痛风发病率的影响

痛风被认为是“富贵病”，因为它主要发生于生活条件优越的上层人士。临床调查表明，在高收入的中上层社会人群中，痛风的发病率远远高于平民和体力劳动者。越来越多的证据证明，血尿酸的水平与教育程度、经济收入和社会地位等呈明显的正相关。

10、气候季节变化对痛风发病率的影响

许多证据表明痛风发作大多在春夏和秋冬季节交替之时，也就是在每年的3～4月份及10～12月份，有人发现这一时期血尿酸可有短暂性升高。但也有人发现季节变化对血尿水平没有影响。有人认为，痛风性关节炎季节性发病倾向主要与气温、气压及温度改变三项指标有关，其中气温变化为主要因素。

11、地理位置对痛风发病率的影响

地理位置对痛风的发病率可能有一定影响，但远不如民族、生活条件及遗传因素那么明显。

在我国，高原游牧业地区如青海、西藏痛风的发病率较高。高山缺氧，特别是从平原进入高原者由于缺氧患高山不适应症、高山红细胞增多、高山高血压及高山心脏病等，可继发急性痛风性关节炎。

12、其它疾病与其他因素对痛风发病率的影响

高脂血症与痛风

高脂血症患者痛风及高尿酸血症的发病率较一般人群要高得多，这一点已得到世界各国的证实。大多数资料表明主要是高甘油三酯血症影响尿酸水平，但亦有作者认为血胆固醇水平与痛风有关。

肥胖与痛风

现代医学证实，肥胖是痛风的危险因素之一。With认为肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压病、痛风是一组经常并存的代谢综合征，胰岛素抵抗是其共同的基础。

高血压与痛风

许多资料表明高血压患者痛风的发病率显著高于一般人群。痛风患者中25%～50%有高血压；在未经治疗和进行治疗的高血压患者中，并发高尿酸血症者分别为1/3和2/3。

糖尿病与痛风

糖尿病患者发生痛风的亦不少见。糖尿病患者中约0.1%～10%合并痛风性关节炎，2%～50%合并有高尿酸血症。

肾脏疾病与痛风

现代医学认为肾脏对尿酸的功能主要是通过肾小球的滤过、肾小管的吸收和分泌来完成的。慢性肾功能不全患者常出现高尿酸血症，主要由于肾小球滤过率下降，导致尿酸滤出减少，也与肾小管功能障碍有关。

血液系统疾病与继发性痛风

真性红细胞增多症、慢性骨髓增生症、多发性骨髓瘤、慢性溶血性贫血、镰状细胞性贫血、急（慢）性白血病、淋巴瘤等血液系统疾病因增加核酸代谢，可引起继发性高尿酸血症或痛风，尤其是在白血病、淋巴瘤化疗时。

其他内分泌疾病与痛风

凡能增加尿酸生成或减少尿酸排泄的疾病，包括内分泌疾病在内，均可能导致高尿酸血症或痛风。现已证实有多种内分泌疾病可引起痛风或高尿酸血症。除糖尿病、肥胖症、高脂血症以外，还有甲减、甲旁亢、甲旁减等。患有甲状旁腺机能亢进症、甲状旁腺机能减退症时，肾小管分泌尿酸功能障碍，产生高尿酸血症。肾上腺皮质功能不全、肾性尿崩症也均可引起高尿酸血症。糖尿病酮症酸中毒时体内酸性物质增多，抑制肾小管对尿酸的排泄，也可导致高尿酸血症。

利尿剂与痛风

众所周知，利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂可引起痛风或高尿酸血症。利尿剂特别是噻嗪类利尿剂引起痛风或高尿酸血症的原因主要是可减少肾小管对尿酸的分泌和增加重吸收，使尿酸排出减少，进而使血尿酸水平升高。

随着移植医学的发展，以异体器官取代自身功能衰竭的脏器成为现代医学进步的必然选择。移植后免疫抑制剂的应用日趋增多。环孢素以其作用强、选择性高、毒副作用少而成为移植后免疫抑制的首选药物。然而有资料表明，环孢素可引起痛风或高尿酸血症。

吡嗪酰胺与高尿酸血症

比嗪酰胺作为半杀菌剂因可渗入细胞内，故广泛用于抗结核治疗。提示吡嗪酰胺可能引起高尿酸血症。

其他药物与痛风

陈明等报道了4例应用1，6—二磷酸果糖而诱发痛风的病例，认为可能与嘌呤合成加速及尿酸生成增多有关。Arnoldo等报道了2例应用奥美拉唑引起的痛风急性发作。有人报道静脉注射硝酸甘油可引起急性痛风发作。亦有人报告静脉注射酒精可引起高尿酸血症。还有人报告6-巯基嘌呤可诱发痛风。小剂量阿司匹林、乙胺丁醇等药因减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。其他还有散在的个案报道，如口服肌苷引起急性继发性痛风，长期应用维生素C导致痛风等。

五、痛风病的发病病理与病机 

人类罹患的关节炎有近百种，唯痛风的病因最清楚。这是一种由于尿酸代谢异常而导致的疾病。

痛风是一种核酸代谢障碍引起的疾病。核酸是细胞核内的一种酸性物质，故称之为核酸。核酸由单核苷酸链接而成，是遗传信息的载体，在生命现象中起重要作用。核苷酸由核苷、五碳糖（戊糖）、磷酸组成。核苷酸根据其核苷的化学结构为嘌呤或嘧啶，分为嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸，或根据其五碳糖为核糖或脱氧核糖分为核糖核苷酸和脱氧核糖核苷酸。其中嘌呤在人体内分解代谢的产物最主要是尿酸。尿酸主要由体内核酸的分解代谢产生，通过产生与排泄的平衡、维持在一个稳态。当体内嘌呤分解代谢过旺，尿酸的生成过多或排泄受阻时，可致血尿酸水平升高，进一步引起组织损伤时就产生了痛风。 

尿酸的化学分子式为2，6，8三氧嘌呤，弱酸性，解离常数pKa5.7。 

有趣的是，痛风和高尿酸血症是人类所特有的疾病。人类之所以发生痛风是人体缺乏尿酸分解酶的结果。嘌呤分解代谢的最终产物是尿酸，它是一种在体液中溶解度极低的化合物，人类缺乏尿酸分解酶，则不可能将尿酸氧化成可溶的尿囊素，而使人类蒙受结昌型尿酸盐在组织内沉积的威胁。当嘌呤代谢发生紊乱时，就必然会导致尿酸生成过多，从而引起高尿酸血症与痛风。而在其他动物体内有尿酸分解酶，可以将尿酸进一步分解为水溶性的尿囊素。尿囊素易于通过尿液排出体外，故很少在体内蓄积。即使尿囊素产生较多，由于它有良好的水溶性，不产生结晶，也不会沉积在组织内造成损害。 

嘌呤代谢速度受1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）和谷氨酰胺的量，以及鸟嘌呤核苷酸、腺嘌呤苷酸和次黄嘌呤核苷酸对酶的负反馈控制来调节。PRPP和谷氨酰胺受磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶催化生成1-氨基-5-磷酸核糖，为嘌呤代谢的首步反应；腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤核苷酸和次黄嘌呤核苷酸对它有抑制作用，是负反馈调节之一。次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核转移酶和黄嘌呤氧化酶，为嘌呤磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶，是嘌呤代谢过程中的关键酶。 

痛风发病的先决条件是高尿酸血症。在血液Ph7.4的情况下，血中尿酸以尿酸钠离子形式存在，故高尿酸血症即高尿素钠血症。痛风的一切临床表现，皆由其钠盐从超饱和的细胞外液析出并沉积于组织引起。痛风的肾脏病变除尿酸盐结晶作用，尚有少数病例是由于尿酸本身的结晶沉淀所致，如急性尿酸性肾病。许多尿酸性肾结石，亦系尿酸结晶所致。

尿酸在人体组织、器官内生成后释放入血。在血液中，尿酸以两种形式存在：一种为游离型，一种为结合型。结合型的尿酸是与血浆蛋白结合在一起的部分，主要是与血浆白蛋白，少数与α-球蛋白结合。 

游离型尿酸易沉积在组织内，而结合型尿酸须先与蛋白分离为游离型后，才可在组织内沉积。在正常情况下，游离型与结合型保持一定的比例。当血浆蛋白，尤其是白蛋白浓度有明显变化时，可影响结合型尿酸。例如，当血浆白蛋白明显升高时，结合型尿酸也增多。 

1．              尿酸的生理功能  

一般认为，尿酸作为嘌呤分解代谢的废物，本身并没有什么生理功能。但近年来，有人提出尿酸可能具有一定的生物作用。灵长类动物在进化过程中，体内尿酸含量明显逐步增加。这种进化的生理意义可能在于尿酸是体内一些有害活性物质的有效清除剂。有害的活性物质包括羟自由基超氧负离子、单态氧及高铁血红素等。实际上，尿酸具有类似维生素C的抗氧作用。有人认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体中三类主要的抗氧化剂。 

2．              高尿酸血症  

当血尿酸超过标准就称为高尿酸血症(hyperuricemia)。高尿酸血症的血尿酸浓度可分为相对增高和绝对增高两大类；相对增高是指血尿酸浓度超过正常人群的上限（平均值加2个标准差）；绝对增高是指血尿酸浓度超过尿酸的可溶性。 

在超饱和状态下，血中的尿酸就会有针状晶体析出。很容易在组织、关节、软组织、软骨、肾内沉积，尤其是关节组织及肾内沉积而造成损害，引起疼痛和功能障碍，最后导致痛风性关节炎或痛风性肾脏病变。当尿酸排泄过多时，易在泌尿道形成尿酸结石。 

痛风就是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排出减少，致血尿酸增高而引起组织损伤的一种异质性疾病。 

尿酸为嘌呤代谢的产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤化合物，以及食物中的嘌呤经酶的作用，由黄嘌呤和次黄嘌呤经由黄嘌呤氧化酶连续的氧化过程而形成。在人体，尿酸的来源主要为内源性，大约占总尿酸的80%，而从外源性——富含嘌呤或核酸的食物而来的仅占20%。故高尿酸血症的发生，内源性（嘌呤代谢紊乱）较外源性更为重要。尿酸生成增多是指限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排泄超过3.57mmol(600mg)。 

外源性嘌呤对体内尿酸贮存亦起相当作用，限制嘌呤饮食可使正常人和原发性痛风病人血尿酸水平下降35.7～107µmol/L。我国入藏内地居民痛风发病率增加，可能与高原缺氧致红细胞增多、红细胞内腺苷酸磷酸核苷酸转移酶功能紊乱和（或）饮食构成改变、摄入富含嘌呤食物有关。 

一般认为，由于人类缺乏尿酸酶，所以尿酸是嘌呤代谢的是最终产物，且大部分以尿酸的形式随尿排出体外，仅有很少一部分被分解为尿囊素、氨和二氧化碳。 

肠道细菌是分解尿酸的主要部位。据报道，人体内也含有一些分解尿酸的酶类，例如绿过氧化物酶（verdoperxidase）和细胞色素-细胞色素氧化酶(cytochrome-cytochrome oxidase)，在生理情况下，它们可在体外分解尿酸。正常白细胞和红细胞在离体条件下，与尿酸较长时间温浴，可使尿酸分解形成尿囊素和尿素。人体内通过此途径而分解尿酸的确切数量尚不清楚，估计不多于体内尿酸代谢池(uric acid pool)的2%。 

尿酸的排泄 

血清中的尿酸一部分与白蛋白结合而存在，其余部分以游离形式存在。尿酸的排泄大部分经过肾脏，一小部分由肝脏分解破坏，还有一小部分通过肠道随粪便排出体外。 

肾脏对尿酸的排泄至关重要，是最主要的排出途径，大约60%～70%的尿酸由肾脏排出。 

肾脏功能正常时，尿酸的肾小管分泌量与血尿酸浓度呈正相关。现在认为，80%左右的痛风患者肾小管尿酸排泄障碍与尿酸分泌不足有关，认为这是导致高尿酸血症的直接原因。肾功能正常的病人，尿酸排泄减少主要是由于肾小管分泌尿酸减少所致，肾小球滤过减少，肾小管重吸收增加亦可能参与。此组疾病属多基因遗传缺陷，但确切的发病机制尚未阐明。 

一些药物如噻嗪类利尿剂、呋噻米、小剂量乙酰水杨酸、乙胺丁醇、乙醇，以及在饥饿、糖尿病酮症酸中毒、酒精性酮性脂肪酸、乳酸等，均可对肾小管分泌尿酸起竟争性抑制作用而使尿酸排出减少。近年有报道，肾移植后，病人的痛风和高尿酸血症的发病率高，分别为4%～10%、30%～40%，据分析可能与免疫抑制剂环孢菌素的使用有关。环孢菌素可抑制肾小管分泌尿酸。 

通过肠道随粪便排出的尿酸约占30%～40%。这一途径不重要，但在严重肾功能衰竭时，此途径可能成为尿酸代谢的主要去路。 

简言之，尿酸在细胞外液的浓度，取决于尿酸生成速度和经肾脏排泄之间的平衡。故任何原因使尿酸生成增多和（或）排泄减少，或排泄虽不减少但生成超过排泄，均可导致高尿酸血症 

尿酸值升高的两种情形：其一是体内制造的尿酸太多；另外一种是尿酸排泄不畅。日本人大都是后一种原因所引起的痛风。 

体内通常蓄积了1200mg的尿酸，每天有一半的尿酸（即600mg）在进行着新旧交替。当这个平衡瓦解时，尿酸积存，就会引起高尿酸血症，最后变成痛风。 

正常人血清尿酸钠水平在一个较窄的范围内波动，国内正常男性平均值为339µmol/L（5.7mg/d），女性平均值为256µmol/L（4.3mg/d）正常血尿酸高限男性为417µ mol/L（7.0mg/dl），女性为357µmol/L（6.0mg/d）。采用磷钨酸还原法测定，血清尿酸的正常参考值为，男性150～420µmol/L（2.7～5.7mg/dl），女性为90～360µmol/L（1.5～6.0mg/dl）。采用尿酸酶法测定，血清尿酸的正常参考值为：男性180～440µmol/L（3.0～7.4mg/dl），女性150～360µmol/L（2.5～6.0mg/dl），儿童120～320µmol/L（2.0～5.5mg/dl）。 

血中尿酸水平的高低受种族、饮食习惯、年龄、体表面积等综合因素的影响。一般而言，尿酸水平随年龄增加而增高，尤以女性绝经期后更为明显。故临床上，以超过上述正常标准或高于同性别正常人均值加两个标准（SD）以上为高尿酸血症，即男性血清尿酸值超过7mg/dl时，女性超过6mg/dl，称为相对性高尿酸血症。 

急性关节炎发病机制 

尿酸钠盐微结晶是引起关节组织炎症的重要致病因素。而血尿酸值的急剧波动是引起关节炎急性发作的重要原因。 

尿酸钠在关节腔内形成微晶体沉淀，引起非特异性关节炎症是个复杂过程，可能是多种因素综合作用的结果。 

1、尿酸钠微结晶体的形成 

血液或滑囊液中，尿酸钠浓度达到饱和状态，即出现结晶沉淀。故急性痛风性关节炎发作，与高尿酸血程度呈正相关。 

（1）蛋白多糖学说。Roberts认为软骨和滑囊液中含有多种蛋白多糖。每个蛋白糖分子，不但占有较大空间，而且带有大量负电荷。蛋白多糖的阴离子间隙可以明显增加尿酸钠的可溶性，从而抑制其结晶的形成。若蛋白多糖分子结构不完整，或经胰蛋白酶消化，同时尿酸盐溶解度降低，即抑制微结晶形成的功能下降，则可能导致急性痛风发作。 

（2）温度相关学说。人体内中心体温与肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定差度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作，即可能与温度降低有关。 

（3）创伤及其他影响因素。Halz认为结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面尿酶盐结晶脱落，引起痛风发作。急性痛风常在宿野外时发作并且累及第一趾跖趾关节，这与病人行走时，此关节承受体重的应力最大有关。现已明确，运动过度加关节劳损或扭伤，乃是痛风病人关节炎急性发作的诱因之一。 

2、白细胞在发作过程中的作用 

在尿酸钠微晶体导致急性关节炎发作中，多形核白细胞起着重要作用。当白细胞恢复正常后，多可导致炎症发作。现已明确痛风急性炎症过程的生化反应主要体现在以下几方面： 

（1）多形核白细胞的吞噬作用。 

（2）趋化因子的释放。 

（3）酶解及氢键作用。 

六、痛风病的临床诊断 

关于痛风的诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准。

美国风湿病协会的痛风分类标准