北京中医药大学东直门医院血管外科 作者： 杨博华 陈蕾 李友山

应用激光治疗下肢静脉曲张是近2年来国内外研究的一门新技术。我们自2003年8月至2003年12月应用血管腔内激光加电凝的方法治疗下肢大隐静脉曲张，并观察了激光和不同功率的电流对静脉内膜的损伤程度、激光治疗后静脉腔的闭合情况，以期为此方法的开展而提供理论依据。现将结果报告如下。

1．资料与方法

1.1临床资料

本组38例。男性22例，女性16例。左下肢14例，右下肢10例，双下肢14例，共52条患肢，其中4条患肢小腿有不同程度的色素沉着。年龄32~73岁，平均52.35岁。

选择病人标准：⑴大隐静脉迂曲、扩张的静脉团。⑵经血管超声或静脉造影证实无深静脉病变（血栓或瓣膜功能不全）。

1.2手术方法

使用英国DIOMED半导体激光机，功率15瓦，采用局部麻醉加基础麻醉或硬膜外麻醉。于大隐静脉起始部，用18号套管针穿刺大隐静脉，穿刺失败者可行静脉切开。置入超滑导丝约1.0米（根据患者肢体长度决定置入长度），沿导丝置入导管，超声定位的顶端距大隐静脉根部约1.0厘米，打开激光发射器为准备状态，功率11—12瓦，持续时间及间隔时间均为1秒。变手术室为暗视野，患者采取下肢抬高位，沿导管置入光导纤维，到达大隐静脉根部约1.0厘米，导管退出2cm，使激光头露出。使激光发射器进入工作状态，以1厘米/秒速度自近端向远端同时拔出导管与光纤，完成大隐静脉主干的激光治疗。

对曲张静脉属支治疗应根据管径粗细，选择电凝器为25—30瓦，18号套管针置入钢丝芯，以套管针为引导刺入已经标记的曲张静脉内，连接电凝器和穿刺针，在退穿刺针过程中连续电凝，直至套管针全部退出，完成静脉属支的电凝治疗。术后1天下床活动，术后弹力绷带加压包扎14天，术后2～3天出院，术后14天门诊复查，穿弹力袜3个月。

1.3彩色超声检测

我们用彩色超声对治疗前、治疗后2周、治疗后30天的大隐静脉根部进行检测激光治疗后血管的闭合情况及疗效。

3．结果

3.1手术情况

本组病人术后卧床12小时，住院天数3~7天，平均4.3天。除6例行大隐静脉的高位结扎外，其余病人均无手术切口，全部病人无感染。随访1~6个月，全部病人下肢静脉曲张消失。其中6例病人术后出现大腿内侧片状瘀血，2例发生静脉炎，经中药治疗后消失。4条患肢出现套管针电凝后皮肤烧伤，创面为0.2~0.5cm不等，术后经换药均于短期内愈合。均无深静脉损伤及DVT。2条浅曲张静脉的少量残留，经局麻下二次电凝均获治愈。

3.2彩色超声检测结果

超声结果显示，激光治疗后2周病人的大隐静脉根部仍有少许血流信号，呈线状闭合状态；30天后大隐静脉根部基本闭合，无明显血流信号。与结扎病人的超声比较结果相似。

3.3病理检查

电凝后，因电凝血管时所选用的功率不同，其病理也不尽相同，其主要的病理改变为：细胞核固缩，胞浆嗜碱性变，平滑肌细胞核拉长变形，胞质与周围基质融合，血管壁不规则。

4．讨论

   自上一世纪20年代以来，大隐静脉高位结扎及分段剥脱术一直是下肢静脉曲张的经典术式。但存在着切口过多、创伤较大、出血多、易残留和影响美观等不足。我们采用联合手术治疗下肢大隐静脉曲张取得了较为满意的效果。

4.1激光手术原理

    静脉腔内激光治疗术（EVLT）借用激光的高热作用，使血管内膜破坏继而纤维化，血管闭塞。但残余曲张静脉属支激光光纤置入困难，连续缝扎法却易复发，而应用电凝法予以处理，准确，快捷，和激光一样美观。

4.2评价

本组共计38例52条肢体，均获治愈。手术操作简单，手术时间大为缩短，一侧肢体用时10～20分钟，两侧肢体20～30分钟。麻醉期过后即可下床活动，术后恢复快，住院天数3—7天。

激光治疗仅2～3年时间，尚有问题有待于进一步探讨，就有关问题及注意事项归纳如下：

4.3病例要求

    单纯性浅静脉曲张或伴轻度深静脉功能不全者，手术效果良好。若有中重度深静脉功能不全应先行深静脉手术。术前检查有交通支静脉功能不全者，术中同时行交通支结扎或缝扎术。

4.4大隐静脉根部及其分支的处理问题

术后进行的超声检查结果显示，激光治疗后的大隐静脉根部可以达到完全闭合，其分支也因主干的闭合而无血液的充盈，达到与高位结扎相似的结果。因而不需作高位结扎术。

4.5术后瘀血问题

在手术开展初期有6例激光治疗的病人出现大腿内侧片状瘀血，可能是与局部压迫不佳有关。此后期加大了压迫力度和时间，从而避免了瘀血的发生。

4.6对静脉属支的治疗

激光治疗针对的是大隐静脉主干血管，虽然有资料说可以对属支进行再穿刺行激光治疗，但经我们的试用认为再穿刺比较困难，尤其是对一些小的分支。为此我们采用了局部穿刺后的电凝治疗，此操作方法比较简单，而且效果较好，同样达到了微创治疗的目的。

4.7关于电凝治疗功率的选择

对于局部属支电凝治疗的功率我们分别采用20W、30W、40W、50W的功率进行电凝。根据病理结果显示，电凝功率为30W较为理想，它可使血管内皮细胞、浅层和中层平滑肌细胞核固缩，胞质与周围基质融合，能较好的使血管产生变性、坏死、粘合在一起。功率50W时使血管全层损伤。

4.8电凝时的注意事项

电凝迂曲扩张的表浅静脉时，我们通常采用18号套管针，利用其塑料外套来绝缘，在针芯内我们插入直径为0.4mm的扁桃体钢丝，并将其连接于电凝器而完成电凝。我们认为使用18号套管针较16号套管针更易完成上述操作。在用套管针电凝曲张静脉时，针尖要向内下倾斜，不要距皮肤太近。否则，易造成皮肤烧伤。另外，在将套管针拔出时，一定要在针尖离开皮肤之前停止电凝，否则也会造成皮肤烧伤。在操作时，注意电凝头与血管的接触要均匀，电凝后加压包扎，以便使血管更好的闭合。

总之，激光结合电凝术治疗下肢静脉曲张是一个简便、实用、易行和美容腿的手术方法，它具有微创、痛苦小、恢复快和住院时间短等优点，是一个值得推广的手术方法。