郑大三附院内镜技术在诊治女性不孕症中的应用

       不孕症是影响男女双方身心健康、导致家庭不和的重要原因。据调查不孕属女性因素约占60%,女性不孕的发病率在3.5%~11.3%之间。在宫腔镜诊疗术中,不孕症是除异常子宫出血外,患者就诊的第二大主诉症状,约占1／4左右。随着内镜在妇科领域的广泛使用,宫、腹腔镜对于有排卵性不孕患者的病因诊治作用已被广泛接受。宫腔镜能够了解并矫治某些宫腔内病变,如子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫纵隔、宫腔异物及输卵管梗阻等。
一、宫腔镜在不孕症诊治中的应用
（一）断诊性宫腔镜的应用
        对于宫腔的评价过去是根据子宫输卵管造影(HSG)、宫腔探针及B超诊断，由于均非直观性检查，具有一定的局限性，有时会出现较大的误差。因此，经上述检查结果可疑或确诊有子宫腔内异常的患者，应进一步作宫腔镜确诊或核实，必要时还可在直视下做活组织检查。诊断性宫腔镜检查能达到眼见为实的传统作用,凭观察到病灶表面的色泽、形状、血管分布以及覆盖子宫内膜与其周围正常结构的差异，并结合病史、体检和其他相应的辅助检查，对大多数子宫内疾病可作出精确和迅速的诊断。有人统计，对有指征的病人进行宫腔镜检查,可使宫腔内异常的检出率从传统方法的28.9%提高到70.0%。了解不孕症或反复流产的子宫内因素具有一目了然的优点,可作为判断宫内异常的最佳选择。
据统计,在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占60%,继发性不育占40%。宫腔镜检查未发现异常者约有40%,宫内异常者约占60%,包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔粘连、子宫内畸形（子宫部分或完全性纵隔、单角子宫等）、子宫内膜炎、子宫腔内异物等；有时还能发现子宫角和输卵管间质部锦缎息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕症等且期望生育的妇女进行宫腔镜检查,可探讨长期不孕的原因。对需要助孕技术的不孕患者在术前行宫腔镜检查非常必要。不孕症患者最常见的子宫腔异常如下：
1.子宫肌瘤
        子宫肌瘤引起的不孕与肌瘤的大小和位置相关,可导致不孕和流产。据文献报道占25%~40%。
        根据HSG、宫腔镜、B超及开腹检查，发现子宫肌瘤可从以下几个方面引起不孕：① 肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形造成阻塞影响受孕。② 肌瘤防碍子宫肌肉的收缩性，影响精子上行。③ 肌瘤刺激影响孕卵着床。④ 肌瘤影响子宫内膜基质层的血供。
2.子宫内膜异常
        临床观察发现：在宫腔镜检查的不孕症患者中，原发性不孕明显多于继发性不孕。子宫内膜异常包括：子宫内膜息肉（约占不孕症患者的14.5%）；子宫内膜增殖症（约10.0%）；子宫结核（1.6%）；子宫内膜癌及肉瘤（0.6%）等。
3.子宫颈管或宫腔粘连
      子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者的10.5%。此类患者多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈或宫腔部分或全部粘连，镜下可分膜性、纤维素性和肌性粘连。
4.子宫畸形
      先天性子宫畸形可引起不孕或自然流产。对不孕症及习惯性流产的患者行宫腔镜检查发现双角子宫、单角子宫、子宫纵隔等畸形约占5.5%。约20%的习惯性流产病人是由单角子宫、双角子宫和纵隔子宫引起的，其中纵隔子宫的习惯性流产率最高，可能与纵隔上的血管缺乏，致早期胎儿营养发育不良有关。宫腔镜检查中为鉴别子宫纵隔与双角子宫可由超声完成。
5.宫腔内异物
       胎骨残留可引起继发不孕、痛经、经量过多等。因而中期妊娠流产后出现痛经、不规则流血及继发不孕等症状者应考虑是否有胎骨残留。
（1） 胎骨残留：多发生在大于3个月的不全流产后，胎骨多呈白色或灰黄色，细看甚至可辨骨小梁结构。残骨可呈片形或长骨，胎骨滞留宫腔或嵌入宫壁可导致不孕。
（2）机化的胚物或胎盘组织：如稽留流产或引产等残留的组织机化粘连于宫壁，镜下组织呈黄褐色。
（3） IUD迷失或断裂并嵌入肌层。
6.输卵管口粘连、闭锁
        宫腔镜可检查输卵管子宫开口及间质部状况，据统计在不孕症患者中输卵管开口及间质部异常约占2.7%,其中包括该处的小息肉、肌瘤、粘连带形成及闭锁。
（二）诊断性宫腔镜与某些传统检查方法的比较：
1．HSG
       HSG对于诊断子宫腔和输卵管内状况有一定的价值，但亦可出现假象，如小血块、粘液、气泡、内膜碎片及造影剂充盈不足等均可造成X线假阳性征象。因而其中大约只有43.0%~68.0%HSG异常者经宫腔镜检查所证实。
2．诊断性刮宫
        诊断性刮宫凭的是术者的感觉和经验，易发生漏诊如质地柔软的内膜息肉、难以对宫腔内膜定位、刮宫不完全特别是宫角部的病灶，而宫腔镜则弥补了以上的不足。
3．超声
         B超对盆腔疾病的诊断价值很大，由于B超能显示子宫肌壁层及其方位，而宫腔镜能检查子宫腔内，故两者有极好的互补性。若子宫后壁显示欠清，还可经后穹隆向子宫直肠陷凹注入生理盐水50~200mL,将子宫后壁的直肠段推开，形成膀胱、子宫和直肠窝三项对比窗，可全面显示宫腔和宫体的形态，有利于做出精确的评估。
4．病理组织学
         宫腔镜检查所发现的病灶依病理学检查结果为准，大偶尔亦有例外，如子宫内膜息肉的诊断有时病理检查也存在局限性。
（三）手术性宫腔镜的应用
         宫腔镜手术作为内境外科的一个分支,在宫腔内病变的诊断与治疗中占有十分重要的地位。其优点、安全性及有效性改变了过去妇科医生认为“宫腔镜只能诊断,不能治疗,看不看都一样”的想法,越来越多的妇科医生开始瞩目或已经应用这一高新技术。目前治疗不孕症的宫腔镜手术有：
1.宫腔粘连分离术
      随着宫腔内手术的增多而致宫腔粘连引起的不孕症或反复流产率也明显增高。在宫腔镜问世之前,仅凭术者的感觉和经验,采用子宫扩张器及刮匙分离粘连带,易造成子宫穿孔。宫腔镜可对粘连部位、范围以及组织类型作出估计。宫腔粘连的治疗,应包括完全、准确地分离粘连和防止分离后再粘连,促进被损子宫内膜的修复。
轻度中央型内膜或肌性粘连带经用宫颈扩张棒、宫腔镜顶端等即可分离,较致密的机性或结缔组织性粘连需用微型剪刀或电切刀予以分离,少数病人需重复手术2~3次；粘连分离完全的标准是整个子宫腔形态、大小恢复正常，双侧输卵管口展示清晰。
估计手术困难或有潜在危险者应在B超或腹腔镜监护下进行。术后酌情放置IUD，给予抗生素和人工周期治疗以促进内膜再生和预防再粘连。宫腔镜随访对其疗效和预后评估有一定价值。宫腔镜分离粘连后的妊娠率可达75%~85%，分离后妊娠可发生严重的产科并发症，如子宫破裂、胎盘粘连或植入性胎盘等，应予警惕。
2.子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤切除术
子宫内膜息肉及子宫粘膜下肌瘤可致月经偏多和经期延长，并常与不孕有关。既往对希望保留生育功能的粘膜下肌瘤患者多采用经腹作子宫肌瘤剔出术，不仅创伤大，子宫肌壁有瘢痕，而且术后恢复期长，如今,宫腔电切术经宫颈即可切除子宫内膜息肉及粘膜下子宫肌瘤。经统计,子宫内膜息肉切除后,21.0%的妇女妊娠。患粘膜下肌瘤而不孕的妇女在行宫腔镜肌瘤电切后,术后成功妊娠分娩率可达58%。
3.子宫畸形矫正术
          子宫畸形的发生率约为1:1000至1500。子宫纵隔是最常见的畸形，有文献报道在自然人群中子宫纵隔的发生率为1‰~2‰,但在不孕妇女和反复流产妇女中其发生率分别为4% 和10%~15%。不全和完全性子宫纵隔可引起早期或中期妊娠的反复流产,而宫腔镜手术已经取代了经腹子宫成形术,且是当前治疗子宫纵隔的首选。
在选择手术治疗前应排除其他不孕因素,因子宫纵隔往往并非不孕的主要原因,治疗前应明确纵隔的宽度和长度,为保证手术安全宜在B超或腹腔镜监护下进行。在宫腔镜直视下用剪刀或电切刀切开纵隔，其位置恰与双侧输卵管口平行为准，若切除深度合适，并不引起多量出血，切至纵隔基底部时，必须十分注意勿切割过深伤及子宫底，经B超测量宫底与子宫前后壁的厚度相同即可停止手术。如手术适应证选择恰当，术后成功的足月妊娠可高达80%~90%。
4．宫腔内异物取出术
        在宫腔电切镜问世之前,属于临床上很难诊断和处理的病症。宫腔镜确诊并在直视下取尽胎儿骨片,使治疗胎骨残留的最佳手段。术后复孕率可高达95%以上。对于嵌入到子宫肌层的胎骨或IUD，宫腔电切镜使问题的解决变得简便易行。
5．宫腔镜下输卵管插管术
        据报道输卵管因素不孕占不孕症的25.0%～50.0%。迄今为止，输卵管近段阻塞病因尚未阐明。现已发现所谓“输卵管间质部阻塞”的病因约1/3是由于痉挛或气泡、内膜碎片形成“管型”阻塞；1/3是因轻度腔内粘连；仅有1/3是属真正瘢痕性闭锁。近年来，随着宫腔镜输卵管插管术的应用，不断开拓和发展了多项新颖的治疗技术，在输卵管因素不孕的治疗方面，取得了迅速的进展。如：⑴宫腔镜输卵管口插管加压注液（药）术。⑵输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术。⑶经宫腔镜输卵管插管行输卵管内配子移植（GIFT）和人工授精的研究。
         各家报道，使用上述疏通治疗术后成功通畅率达40.6%～92%不等，可能与病情及技术方法不同有关。“宫腔镜GIFT”的基本原理和技术是以CO2膨宫（宫内压5.3～6.7Kpa）经宫腔镜将含有制备的精子悬液70μl(含10～30万个活精子)和1～5个成熟卵子的导管插入输卵管子宫口内，按严格计量将其送入输卵管内，仅限于一侧输卵管内操作。另外，宫腔镜直视下输卵管内人工授精即计量注入5～30万个活能精子悬液，二者均已有成功妊娠的报道。
总之，随着宫腔镜器械的改进和操作技术的熟练，毫无疑问，宫腔镜技术在不育症领域中的应用范围必将不断扩大，并将出现可喜的成果。
二、腹腔镜在不孕症中的应用
         随着腹腔镜技术的发展，手术的使用范围在不断扩大。有关女性不孕症的腹腔镜手术有盆腔粘连分离和输卵管整形术、子宫内膜异位症（内异症）的治疗的治疗，巧克力囊肿剥出术、子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术及辅助生育技术等。
1．输卵管粘连松解术
1）输卵管卵巢松解术
         盆腔炎、内异症及手术创伤等可导致附件粘连，引起疼痛和不孕。腹腔镜双极剪刀、单极剥离钩及单极针的功能为这类粘连的松解创造了很好的条件。部分动物试验及临床试验报道，腹腔镜手术与显微外科手术相比，粘连情况较术前有所改善，文献报道腹腔镜松解后，妊娠率高达81.0%。
2）输卵管伞成形术
        炎症后的输卵管伞端闭合，或被纤维组织包裹。可通过腹腔镜监视器放的视野的情况下进行治疗。据报道，腹腔镜伞端成形术后的妊娠率为50.0%。
3）输卵管造口术
       因发表文章数或样本数量都不大，术后受孕率为0~44.0%，有人认为这主要取决于手术时输卵管积水的状况。Dubusson等报道在连续90例腹腔镜输卵管造口述中，输卵管积水的病人有正常粘膜或粘膜皱褶中度衰减者，其术后妊娠率为44.0%，而无皱褶或严重管内粘连者其术后的妊娠率为0，二者形成鲜明对比。
2．腹腔镜输卵管吻合术
        与大多数妇科手术一样，输卵管结扎之后复通术也可经腹腔镜进行操作。随着一些器械设备的问世，特别是设计出腹腔镜的显微外科的操作器械、缝针即缝线，可使治疗效果得到进一步改善。
3.子宫内膜异位症的腹腔镜治疗
       腹腔镜检查是诊断子宫内膜异位症（内异症）的金标准，其手术是内异症合并不孕的基本治疗。手术可以切除病灶、分离粘连、恢复解剖，而且术中大量生理盐水的冲洗，可去除盆腔局部对精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育，并可减少新粘连的发生率。一项多中心、前瞻性、随机双盲对照组的术后一年妊娠率分别为37.5%及22.5%（p=0.002）。有学者报道，卵巢内异症经腹腔镜切除后，术后妊娠率高达92.0%；广泛的内异症经腹腔镜切除术后，其妊娠率亦可达80.0%，说明腹腔镜是解决内异症所致不孕的一种很好的方法，而且成为内异症的一种重要治疗方法。
4．多囊卵巢的腹腔镜治疗
         腹腔镜行楔形切除后的术后粘连发生率要比开腹手术少，这可能与电手术组织干燥缩小，免缝合，可早期活动和肠蠕动增加等因素有关。在35例以多囊卵巢作为唯一不孕因素的妇女中，31例在电烙后成功妊娠。据统计，每个卵巢点烙＜6个点,则有66%术后排卵,如每个卵巢电烙部位＞10个点,则术后排卵率大于97%。
5．子宫肌瘤剔除术
       子宫肌瘤依不同部位可引起不孕。腹腔镜下肌瘤剔除术可改善此种患者的受孕率。在排除其他相关病因的不孕症患者可以实行腹腔镜肌瘤剔除术，以提高受孕率，改善妊娠条件，避免流产和妊娠期间肌瘤变性。