上海市嘉定妇科内窥镜中心、国际妇科内窥镜培训中心 作者： 施永鹏 冯缵冲

自从Neuwirth首次在妇科领域采用电切镜治疗宫腔内疾病以来，其作用已普遍被公认。由于单极电切镜首先存在着电能损伤，其本质对直接作用的组织是热灼伤，因功率大小和持续作用时间的长短而使组织蛋白变性、坏死直到烧焦和气化以及造成灼伤不同的面积和深度，虽然止血效果较好，但组织愈合较机械损伤为慢。更严重的是腹腔内脏器的灼伤，特别是肠损伤；多数肠损伤发生于电手术时子宫不慎穿孔仍然通电的电极累及肠段，或经滚球电凝与宫壁灼伤过深，热传导伤及肠段有关。最可怕的将是被忽视的迟发性肠穿孔，虽罕见但后果往往危急，甚至因救治不及而死亡，主要因单极电手术意外的“电流旁路”灼伤所致。其次单极手术膨宫液为5%葡萄糖液，5%葡萄糖液大量、快速进入血循环引起液体过度负荷综合症，虽然该并发症发生率低，但有症状严重甚至死亡者。

 90年代后半期新开发的宫腔镜双极气化手术系统和射频仪、子宫热球仪、微波仪、热水仪等热凝固子宫内膜剥离设备，经我院临床应用研究结果证明，将完全替代单极手术，从而避免单极手术之并发症，这对开展宫腔内手术医师带来了福音。

一、宫腔镜双极气化系统（VersaPoint）

过去年代，单极电手术已被非常广泛地应用于妇科手术中，宫腔镜双极气化系统带来的是一种新型组织切割方法，它把最常用的两种传统方式（单电极及双电极）的优点融合在一起，宫腔镜双极气化系统是为“水下手术”而特别设计的，它看上去用起来都象单电极电切装置，但又有激光手术组织气化效果，并保留了双极手术的安全特点。

宫腔镜双极气化系统：传统的双电极手术要求有两个电极同时接触人体组织，形成回流电路。宫腔镜双极气化系统系统将回流电极置于主动电极之后并靠近主动电极，其间有一个绝缘带，通过膨宫液中的电解质形成回流电路，因此回路电极不必接触人体组织，其主动电极做得比回路电极小得多，通过电极产生高能量，在主动电极周围形成气化口袋，产生类似于激光手术的组织气化效果。

若用传统的单电极来产生同样的组织气化，就必须用极高的功率以及非导电灌流介质，两者都公认为造成并发症及有危险。宫腔镜双极气化系统的发生器设计有完整的控制线路和特征、以便产生和维持主动电极周围的气化口袋。电极本身也被设计成能保持这气化口袋。主动电极的尖端是用铂金制成的，以保证使用中不会退化。

宫腔镜双极气化系统电极由双极气化电极、双极气化切割环、双极气化切割刨组成，另有与之相连的电手术发生器、双踏脚开关和3米长的接头电源线。气化和干燥组织功率的调整是通过控制面板的按钮选择实现的。

1.1  双极气化电极分为螺旋型、球型和绞花型，其长为360mm，直径为1.7 mm,专门用于气化切割宫腔内病灶。其电极可插入标准宫腔镜的操作孔道。类似激光光纤，主要用来治疗子宫内粘膜下肌瘤（小型）、子宫内膜息肉、子宫纵膈、宫腔粘连等。前者主动电极面积较小；后者包含多根细丝，加大了接触面积，同时限制了电极直径，也要求比前者更高的功率。当切除或气化组织时，应采用前进型的刮胡子法、碎块法、横扫法、点触法等技术。需特别强调的是当主动电极在操作孔道内或接触到其它金属时，万不可启动，否则宫腔镜和／或电极头将因电极和接触金属或操作孔的局部烧热而被破坏。

1.2  双极气化切割环：类似单极切割环，用来切割子宫粘膜下型、肌壁间突向宫腔肌瘤。切割环宽5~6mm，深约2~3mm，配有特制工作手柄、（类似单极电切镜）内、外鞘套。操作时伸出鞘套前端约3~4cm，具有自动回缩机制（被动型），以操作安全。

1.3  双极气化切割刨：类似刮胡须刀，用于切割内膜。其宽5~6mm，深2mm，配有切割环同样手柄和内、外鞘套。

2. 双极气化系统电切电凝发生器

宫腔镜双极气化电手术系统是由电手术发生器、双踏脚开关、可重复使用的3米长接头电源线和单次使用消毒电极组成。

气化电极可插入标准5F r型宫腔镜的操作孔，主动电极头的型式有多种，它可按照妇科手术操作和惯例产生所需的组织效应，电极可用于剥离和凝固组织，但只有在生理盐水膨宫环境下，踩下黄色或蓝色的脚开关踏板时才起作用，因电极只能在盐水介质中工作，所以主动电极的几种形状决定了发生器输出功率的大小，以达到气化的临界，为了简化设置并保证发生器的输出功率与电极功率，而且限制最大功率的提供。用于气化和干燥组织的功率等级调整是通过控制面板的按钮选择显示窗口上所给出的形式来实现的。

消毒的电极被插到电源线的一头，该电源线是连接到电手术发生器的前面板插座上，按头电源线可用蒸气消毒，多次使用。脚踏板开关是真正的启动器，它是接到发生器后面板上，只有在电极和电源线都正确地连到发生器后，脚踏板开关才起作用，当有电手术能源输出时，发生器将发出提醒声音，在发生器内的诊断电路连续地监视系统运行，如果检测出任何差错，机器将会在显示窗口反应错误信息，并联到前面的警告灯。

发生器主要技术系数：

（1）最大输出功率：200W进入160Ω。

（2）功率调节范围：0~200W。

（3）工作频率：340KHz和450KHz之间。

（4）高频漏电流：IEC 601.1在规定BF等级之内。

（5）电源电压：220V~249V  RMs  50/60Hz

（6）外形尺寸：90×410 ×368mm

（7）净重：5.6kg。

3．操作过程：

术前无特殊准备包括（药物、灌肠、宫颈扩张），患者在麻醉下取膀胱截石位，首先行阴道检查，了解子宫大小和位置，然后放置窥阴器，用抓钳钳住宫颈并依次将颈管扩张至6mm，将整体直管型宫腔镜插入宫腔，用生理盐水膨宫后（膨宫压力25~30Kpa），作宫腔镜检查，明确病灶大小、位置，然后将已连接好双极气化电极经5Fr操作孔伸入宫腔，根据病灶大小，采用碎块、刮胡须、横扫、点触法等方法气化切割病灶，需送病检的病灶组织用卵园钳钳出或刮匙取出或病灶自己经颈管流出后送病理检查，然后取出宫腔镜和电极。需气化切割环切割粘膜下肌瘤手术者，则依次将颈管扩张至10mm，将连续灌流式双极气化电切镜插入宫腔，用生理盐水膨宫后（膨宫压力25~30Kpa）再次明显肌瘤大小、位置、类型，以单极电切割术同样操作方法一片片地自宫底至宫颈方向切割，直至切割干净，取出电切镜后用卵园钳钳出或刮匙取出，组织送病理检查，再次伸入电切镜，观察是否切净，然后取出电切镜，术后给予雌激素，口服抗菌素药片，并定期随访。

4．评估：

宫腔双极气化系统（VersaPoint）是为支持非住院或住院宫腔内手术开发的一种内窥镜能源及能量传递系统。该系统配有双极气化电极，双极气化切割环、双极气化切割刨。主要分别用来气化切割子宫粘膜下肌瘤（小型）、子宫内膜息肉、子宫纵膈、子宫腔粘连；子宫粘膜下肌瘤（大）、肌壁间型突向宫腔；子宫内膜等。从97年起宫腔镜双极气化系统率先在我院投入临床应用，经双极气化切割手术1347例分析，手术成功率100%，无并发症，并与单极电切术205例比较，手术成功200例（97.3%），并发症3例（1.6%），有显著差异。故笔者认为宫腔镜双极气化系统完全能替代单极电手术和激光手术，从而避免单极电切和激光手术并发症。

二、热凝固去子宫内膜术

1．射频去子宫内膜术（RF）

射频去子宫内膜术原理：利用射频产生高频电磁波，使组织细胞磨擦产生热，然后使子宫内膜及基层组织凝固、变性、坏死、剥落。

S-500型治疗仪是一种医用射频发生仪器，该仪器是美国（MSI）Medsphere  internayional, Inc生产和销售，经美国食物及药物管理局（FDA）的核准，仪器是有温控和瓦控两种操作模式。在温控模式下，仪器利用电极探针中温度传感器测的温度反馈来调控射频功率输出，从而保持预先设定的组织温度。在瓦控模式下，仪器则保持预先设定的功率输出。仪器设定控制包括输出功率，治疗时间和电极温度。面版（LED）显示有设定和实际的输出功率，设定和实际的电极温度、阻抗、时间和信息。仪器在相关指数超出范围时会自动关闭RT输出，从而达到自动安全保护功能。仪器前极有REDEL电极接头，病人回路电极接头以及脚蹬开关接头。

（MSITA）电极是一次性使用电极系列产品，是医疗仪器中组成部件，包括单独或者排列的电极探针和手柄，恒温测量用的机种在电极探针中装有热电偶，其目的是用来控制组织中的温度，电极探针组装在绝缘的套管中，套管外面有园环标示以协助仪器的位置。手柄是采用伸展缩回合并组装来控制电极探针，并含有电极接头，电极接头由连接线与主机相连。

 多极（伞状）   直径20mm~50mm   发射范围30mm~60mm

 单极环         直径5cm           发射范围10mm

 针             直径10mm         发射范围 15~20mm

射频发射在电极顶端（1~1.5cm）

电极进入宫腔后，电极顶端10mm发射射频，术前设定50w，时间4分，温度85º，组织磨擦产热，穿透子宫内膜组织2~3mm，释放区域再扩散2~3mm，总的切除组织深度5~6mm。射频电极通过连接线与主机相连，在主机显示屏上显示功率大小、治疗温度、辅助温度、设定时间，治疗时间（例计）、参数。

病人在麻醉下取膀胱截石位，首先行阴道检查，了解子宫的大小和位置，然后放置扩阴器，用抓钳抓住宫颈，探针探测宫腔深度，宫颈扩张至6½号（6mm），常规宫腔镜伸入宫腔，膨宫液G.S，膨宫压力25~30kpa，直视宫腔，如有子宫粘膜下肌瘤，子宫内膜息肉等先予以手术或刮宫术使子宫内膜变薄，手术时间最好选择在月经干净2~3天，射频电极经宫颈管伸入宫腔左、右角，然后退出1~1.5cm（功率50W，温度85º，4分钟），三个点进行治疗，治疗结束后停机取出电极。再次伸入宫腔镜直视治疗结果，一般正常宫腔，治疗时间在10~12分钟左右，术后给予口服抗菌素预防感染，术后3~4天有血性分泌物，排液2~4周。

经临床研究，RF有以下优点：

（1）治疗时间短（10~12分钟）。

（2）安全：具有温控显示，可了解治疗过程。

（3）操作简单，无并发症，优于（TCRE）。

（4）可适用于各种宫腔类型（畸形、息肉、小型肌瘤），RF是一种安全、操作简单、有效治疗月经过多的设备。

2．子宫热球仪去子宫内膜术：虽然经宫腔镜直视下应用电外科、激光手术去子宫内膜术的疗效显著，但因其手术操作要求高，且严重并发症亦相对较多，故难以推广。据此，研究简易、安全且同样有效的去内膜方法引起关注，热球法去子宫内膜术即是近年来开发成功的一项治疗良性子宫出血症疾病的新疗法。治疗方法是通过球内被加热液体的热能使子宫内膜凝固、烧灼、剥离脱落，以减少产生月经子宫内膜面积达到治疗目的。子宫热球仪由一根16cm×3.5mm的球囊导杆，其顶端球泡内带加热器，导杆另一端为可注入膨球溶液的接口和连接到一个监视、控制球内温度、压力和治疗时间控制器组成。手术时间最好选择月经干净2~5天内进行。患者在麻醉下取膀胱截石位，首先行阴道检查，了解子宫大小和位置，然后放置窥阴器，用抓钳钳住宫颈并依次将颈管扩张到６mm，将整体直管型宫腔镜插入宫腔，用５％葡萄糖液膨宫后（膨宫压力25~30Kpa），作宫腔镜检查，如有粘膜下肌瘤、息肉、纵膈等，应先予切除病灶或切开纵膈使宫腔恢复正常，然后常规全面刮宫（刮出组织需送病理检验）以替代口服药物准备子宫内膜。将连接好球杆用特制针筒抽吸球囊压力为其100mmHg时证明球囊完好，然后针筒内抽吸5%葡萄液25ml，继将导杆球端经宫颈插入宫腔触及宫底，核对导杆刻度与宫腔深度是否一致，然后通过接口向球泡内慢慢注入５％葡萄糖液，使宫腔球囊压力逐渐上升到150 - 190mmHg（mmHg＝0.133Kpa）之间并维持稳定，启动球内的热元件开关，使溶液温度上升到 87℃，并维持  8分钟治疗时间。治疗结束后待球内温度下降到60℃以下时，抽出球内液体并取出导杆，治疗后即刻宫腔镜复查对评估疗效有价值。在治疗过程中，控制器边监视球内温度、压力和时间，同时显示窗内显示治疗过程名称。患者于术后给予口服消炎药片并观察4~6小时后离院，并嘱随访。对于后位子宫操作时应将导杆柄相应抬高，使球内导杆茎内热元件距后壁近些。96年起我院率先引进该技术，经298例资料分析，有效率为95%左右，无严重并发症。初步资料显示，近期疗效可与宫腔镜电切或激光去内膜术相比美，因不用危险的能源，安全性高，还有治疗时间短，不需技术培训和住院、无并发症等优点，值得进一步研究和推广。

3．微波去子宫内膜术

微波去子宫内膜术原理：是利用微波能转为热能，使子宫内膜凝固，以破坏子宫内膜。

为了达到子宫内膜穿透深度为6mm，选择了高频率、短波长、低能量的微波，即输出频率为9.2GHz，输出功率为30w。为了从微波发生器经过宫颈进入宫腔安全释放微波能，需应用波导技术。波导采用陶瓷棒为介电质，将微波压缩，确定波导最大直径不超过8mm，是宫颈扩张可接受程度，微波安全进入宫腔。陶瓷棒从环状金属波导中伸出，并有一圆形末端以半球方式释放微波能进入组织中。实际上这种设计导致微波穿透子宫内膜组织只有3mm，而且热波从强微波加热，释放区域再扩散2-3 mm，总的切除深度在5-6 mm之间。微波探头通过两根电源线与主机联接（微波电源线和数据电源线），在主机显示屏上显示治疗温度曲线图并有储存和打印曲线图功能。病人在麻醉下，取膀胱截石位，首先行阴道检查，了解子宫大小和位置，然后放置窥阴器，用抓钳钳住宫颈，探针了解宫腔的深度，宫颈扩张器规范扩宫颈至9号，再次确认宫腔深度，常规宫腔镜伸入宫腔，用5%葡萄糖液膨宫后（膨宫压力25~30Kpa）了解宫腔内情况，如子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等，先给予手术或者行刮宫术使子宫内膜变薄或治疗时间选择在月经干净2~5天内，微波头经颈管插入宫腔，直至顶端达宫底处，第三次确认宫腔深度，用脚踏开关控制微波头释放能量，从微波发生器转入微波头，待微波头温度达30℃时可踩脚踏开关开始起动能量开关。内置在微波头顶端的温度感受器显示温度快速上升，45S内子宫内膜则达到治疗温度（70-80℃），治疗时温度曲线在屏幕上显示。根据治疗曲线上显示温度，轻轻将微波头从一宫角移到另一宫角，确保宫底基层部均匀加热，然后将微波头慢慢地自宫底至宫颈方向退出，确保整个宫腔均匀加热。当微波头尖端达到宫颈内口时，微波头把柄上固定的黄色带出现在宫颈外口，表明应关闭能量开关，以避免影响宫颈管。然后取出微波头，治疗结束。治疗结束后常规行宫腔镜检查，观察内膜凝固程度，以便评估治疗效果。对一个宫腔9cm深的宫体，总的治疗时间在3min左右。然而，治疗时间取决于宫腔大小，术后病人有3-4天少量血性分泌物排出，2-4周排液。术后给予口服抗菌素药片并定期随访。2000年我院率先引进该技术，经30例资料分析，有效率为95%左右，无并发症。初步资料显示MEA有以下优点：(1)治疗时间短（3分钟左右），见效快。(2) 利用热量反馈控制温度，无须使用宫腔镜，却能观察手术过程，安全性强。(3) 效果显著，可与电切（TCRE）媲美，且极易操作，无并发症。(4) 可以适用于不同类型的妇女，即使对子宫畸形、子宫腔异常和有子宫肌瘤的妇女，只要宫腔形状不过度改变，均可以治疗。MEA是一种安全、高效治疗月经过多的方法。

4．热水循环子宫内膜去除术

进行热水循环子宫内膜去除术，需一个使用低压热生理盐水循环的装置。热水循环子宫内膜去除术的原理是把加热到90°的0.9%生理盐水，经宫腔镜灌入宫腔内，使子宫内膜凝固，以破坏子宫内膜。子宫内膜热损伤深度4-5mm，不伤基底层，术时宫颈温度42°。一方面正常输卵管舒张压不小于70mmHg，当子宫腔内压力介于45-55mmHg时，液体无法流入输卵管内。另一方面热水的刺激使子宫角收缩，闭锁了输卵管口，热水不会流入腹腔内，不会造成腹膜及腹腔脏器的热损伤。该设备由盐水加热循环机、塑料皮条、2mm宫腔镜及鞘组成。治疗时间最好选择在月经干净2~5天内。患者在麻醉状态下取膀胱截石位，首先行阴道检查，了解子宫大小和位置，然后放置窥阴器，用抓钳钳住宫颈，探针探宫腔深度，扩张子宫颈至8号以便插入宫腔镜外鞘（直径7.8cm）。插入宫腔镜诊断，以体温相同的生理盐水为膨宫介质（膨宫压力25~30Kpa）检视宫腔，宫腔完全膨胀无穿孔之虞，尤其应认明两侧子宫角及输卵管开口，此时可将特制宫腔镜及外鞘安置于子宫颈，以确保无液体外漏。将盐水袋置于高于子宫位置约115cm处，此时依照大气重力原理压力约45-55mmHg。若放置高度太高则可能会引起宫腔内压力超过输卵管舒张压（70mmHg），因而造成液体流入盆腔。安装完各种备件，循环水冲洗液为清晰时启动加热开关，3分钟内仪器将生理盐水温度提升至可施行治疗的温度（90°）。子宫膨胀与每分钟300ml加热之生理盐水的重复循环维持10分钟。在此期间，术者只需掌握住宫腔镜的位置，术者可看到子宫内膜组织的变化（颜色由粉红色变为灰色）。而生理盐水循环是密闭的，进出热水的差值如>10ml，仪器会自动检出而停止液体灌注并提醒术者。治疗完成后，一分钟之内，与室温相同的生理盐水会自动通过外鞘灌入子宫。宫腔内温度可快速降至正常。拨除外鞘。宫腔内分泌物会于1-3周内从阴道流出。术后口服消炎药片并随访，我院于2000年应用该设备，但例数少，总认为该设备与射频、热球、微波相比，其操作比较复杂，治疗时间长。

评估：射频、子宫热球、微波、热水等仪器，均利用热凝固原理使子宫内膜坏死、剥落、达到治疗目的。热凝固去子宫内膜术，将完全可替代单极、激光切子宫内膜术，从而避免或减少并发症，值得推广应用。

随着时间的推移，先进设备的问世及引进，新的设备、技术必定会替代旧的设备、技术。就笔者率先使用过的各种新设备、新技术而言，认为子宫内膜切除将由射频仪、子宫热球仪、微波仪、热水仪完成，对子宫腔内病变的手术将由双极气化电切镜完成，如子宫肌瘤（粘膜下）（肌壁突向宫腔）。笔者已经有几千例手术经验，经临床随访，可以告之同道们宫腔镜双极气化系统与各种热凝固去内膜术完全能替代单极电切术和激光术，既达到同样的治疗目的，又可避免和减少并发症发生。