一、附件肿块的腹腔镜手术适应征及其临床特征
（一）卵巢上皮性良性卵巢肿瘤
1、浆液性囊腺瘤    占良性卵巢肿瘤的25%，多为单侧，球形、大小不等，壁薄、光滑、囊内光满淡黄色清澈液体，有单纯性及乳头状两种，前者为单房，壁光滑，后者为多房内见乳头，前者恶变率为35%，后者恶变率为50%。
2、粘液性囊腺瘤  占卵巢良性肿瘤的20%，多为单侧，壁厚，表面呈灰白色，体积较大或巨大，切面常为多房，囊腔大小不一，腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。粘液性囊腺瘤偶可穿破，粘液上皮可种植在腹膜上继续生长分泌粘液形成腹膜粘液瘤。粘液性囊腺瘤的恶变率为5%~10%。
（二）卵巢生殖细胞良性肿瘤
成熟囊性畸胎瘤为来自卵巢生殖细胞的良性肿瘤，又称皮样囊肿。占卵巢肿瘤的10%~20%。多为单侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，壁簿质韧，切面多为单房，腔内充满油脂，毛发，有时见牙齿和骨质。囊壁上常见小丘样隆起向腔内突出称为“头节”。肿瘤可含内、中、外胚层组织，偶见向单一胚层分化。其恶变率为2%~4%。
（三）卵巢非赘生性囊肿（瘤样病变）
1、卵泡囊肿<又称滤泡囊肿>由于生长卵泡不破裂或闭锁卵泡持续生长致卵泡液潴留而形成卵泡囊肿。可达4-6cm大小，囊内充满透明浆液性卵泡液。
2、黄体囊肿  由于FSH和LH平衡失调，致黄体功能活跃，腔隙大，内含较多液体而形成黄体囊肿。排卵后黄体血管形成期，腔内出血多，形成血肿，血液吸收，遗留的水样和淡黄色透明液体形成囊肿。
3、黄素囊肿   常发生于葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌病人，也可见于部分正常妊娠和双胎孕妇。由于滋养细胞分泌大量HCG，刺激卵泡膜细胞发生过度黄素化反应而形成大小不等的囊肿，囊肿壁薄，囊内充满淡黄色透明液体。临床上应用促排卵药物HMG—HCG后，有的卵巢可达儿头大小，形成多囊泡状囊肿。
4、多囊性卵巢  多囊性卵巢是多囊卵巢综合征（PCOS）的一个重要体征。除双侧卵巢增大多囊性改变外，还伴有高雄激素血症和黄体生成素（LH）促卵泡素（FSH）比例增高，稀发、量少、闭经，功能失调性子宫出血等不同程度月经异常，不孕、多毛、痤疮、肥胖等，还伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。
5、卵巢冠囊肿    位于输卵管系膜与卵巢门之间的囊肿称为卵巢冠囊肿，其主要来源于中肾管的残留，多发生于单侧，大多为良性，也有少数卵巢冠囊肿恶变之报导。囊肿由单层上皮细胞或间皮细胞组成，被包裹在一层很薄的纤维组织内，周围有输卵管系膜血管环绕。囊肿位于输卵管系膜内 无蒂，位于系膜外 有蒂，位于输卵管伞端附近者呈单个或多个小泡，称泡状附件。
6、子宫内膜异位囊肿  也称卵巢子宫内膜异位症。其异位于卵巢的子宫内膜组织周期性出血，在卵巢形成单个或多个大小不等的囊肿，内充满巧克力样褐色粘稠液体，故又称为巧克力囊肿。其中位于卵巢表面者，与一般腹膜种植相似，为原发性囊肿，另外一种常有卵巢功能性肿瘤的基础，可由于子宫内膜植入或上皮化生而形成继发性子宫内膜异位囊肿。多数巧克力囊肿常和周围组织形成致密的粘连。
二、手术方式
（一）囊肿剥除术
完全剥离卵巢肿瘤而保留正常的卵巢组织，适于年青或要求保留生育功能者。
1、良性卵巢浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢畸胎瘤：
于囊肿附近着处卵巢皮质无血管区  平行卵巢纵轴作一切口，若囊肿小可直接进行剥离，若囊肿较大，可同时切开皮质和囊壁，用吸引器管插入囊腔先将囊内液体吸出再行剥离。术者和助手持一无损伤钳，先后交换，一人钳住皮质，一人钳夹囊壁向相反方向用力将囊壁和皮质撕剥分离，将囊壁分离出部分后，术者也可钳住囊壁像“卷地毯”式旋转操作钳，将囊壁完整剥离。然后将剥出之囊肿放置于子宫直肠窝或子宫膀胱陷窝。
冲洗卵巢床创面，检查有无出血，创面电凝止血，将卵巢创面周边略加电凝，卵巢即自动挛缩。
对单纯性囊肿、囊液吸净后，可用中弯钳钳住囊壁直接从操作孔取出。畸胎瘤因内有类脂、毛皮、头节等，需从操作孔置入塑料袋将囊肿置入袋内，略扩大操作孔，钳夹袋口将其牵出。牵引塑料袋口四周，用吸引器管插入袋内吸净后瘤内液体，并用弯钳或组织钳分次逐步取出其内毛皮、头节、牙齿等，再牵出来壁和塑料袋。
检查并取出腹腔内残留物，将腹腔冲洗干净。
2、子宫内膜异位囊肿（卵巢巧克力囊肿）
子宫内膜异位囊肿一般与盆腔侧壁或乙状结肠紧密粘连，剥离时往往会自动破裂，有暗红色血液或粘稠咖啡色样物流出，要将其吸净以充分暴露手术野。助手钳夹卵巢固有韧带暴露卵巢与盆腔侧壁，若有粘连则将卵巢从周围粘连中分离出来，分离动作不要过猛过重，注意勿损伤肠管、输尿管和盆壁血管，若置入举宫器摆动举宫器有助于充分暴露术野利于手术顺利完成。
从囊肿破裂处插入吸引器管将囊液吸净并冲洗囊腔。找到囊壁与皮质之交界处，助手和术者分别钳夹皮质和囊壁向相反方向撕剥，并多次重复抓、牵、撕、拉，直至将囊壁完全剥离干净，然后将囊壁从套管针或直接用中弯钳从切口剜出。
仔细检查卵巢创面并电凝止血，但电凝止血时不要过度烧灼，以免正常卵巢组织受到破坏。
3、卵巢冠囊肿
若囊肿较少，助手可钳抓起囊肿上面的包膜，术者在无血管区剪开包膜，切口应与输卵管纵轴平行。然后将拔棒或操作钳插入包膜与囊壁之间，钝性分离，剥离囊肿。若囊肿巨大，可直接切开包膜和囊壁，用吸引器管将囊液吸净，再剥离囊肿并取出。
囊肿剥离后其创面一般出血很少，对其出血点稍作电凝即可止血。
（二）镜下卵巢多点穿刺打孔和卵巢楔形切除术
此种手术的指征为已确诊为PCOS患者，已至少经过3个周期的促排卵药物治疗监测仍无排卵者。术前应常规作丈夫的精液分析检查和女方输卵管通畅情况检查。
PCOS患者双侧卵巢，呈对称性增大可为正常的2~4倍，但部分仅轻度增大。卵巢的包膜增厚，表面呈珍珠白色，包膜下可见许多大小不等的囊泡，可突出于表面，也可隐藏于包膜下。
1、镜下多点穿刺打孔术  助手钳夹卵巢固有韧带固定卵巢，术者用电针或电钩电击刺破卵巢背面囊泡，根据卵巢大小不同每个卵巢酌情刺破4~10个孔为宜，深度3~5mm，直径2~4mm，间隔1cm避开卵巢门。每个孔电灼时间要短，以排出卵泡液又不出血为好，术中要不时冲洗冷却卵巢，若电灼范围太大可致卵巢功能早丧。
2、镜下卵巢楔形切除  用电凝于卵巢门对侧楔形切除约长2cm、宽1cm、深1cm范围的卵巢组织，也可根据卵巢大小再电凝穿刺2~4个卵泡。
据有关文献报导，PCOS腹腔镜术后排卵率可达80~90%，妊娠率70%。其主要机理是暂时改变了高LH和T的作用，使性调节轴功能恢复正常，其自然排卵率可维持4~6个月。此种手术是一种对症治疗而非病因治疗。效果有时间限制，对未婚和无生育要求者不宜手术。
（三）卵巢及卵巢肿瘤切除术
保留输卵管，单纯切除卵巢，<含或不含囊肿>的手术。主要手术指征为雌激素依赖性肿瘤如乳腺癌需切除卵巢者或一侧卵巢囊肿需保留生育功能，而囊肿壁与正常卵巢粘连紧密，层次不清，无法剥离囊肿者。
提起卵巢或肿瘤，暴露骨盆漏斗韧带，于靠近卵巢处电凝该韧带、切断，沿输卵管系膜电凝并切开，使卵巢囊肿与输卵管分离，将卵巢囊肿拉向盆壁，暴露骨盆漏斗韧带，电凝并切断之，沿卵巢囊肿蒂部电凝切断，使囊肿游离并娩出。
（四）附件切除术
指切除卵巢和输卵管的手术。适用于年龄较大，一侧卵巢囊肿，一侧卵巢正常，或绝经后卵巢持续存在肿块，或有附件炎性包括经常下腹痛长期保守治疗效果不好者。
靠近卵巢钳夹骨盆漏斗韧带，于钳下电凝并切断骨盆漏斗韧带，钳夹卵管伞部和卵巢囊肿向子宫侧牵拉，电凝电切卵巢基部和输卵管系膜，电凝并电切输卵管峡部和卵巢固有韧带，断离附件并取出。
三、注意事项
（一）作好术前检查严格掌握手术指征
详细询问病史，结合一般体检、妇科检查和相关的辅助检查，综合判断肿块性质，合理选择手术适应征。有下列情况者应慎用腹腔镜：
1、年龄较大或绝经后病人；
2、有严重心血管系统疾病或体质差者（如体重减轻、腹水、内分泌功能障碍、肠梗阻等）。
3、有卵巢癌家族史、血清内CA125>35u/ml或绝经后妇女卵巢肿物为实性乳头，形状不规则者。
（二）术中要注意观察肿瘤大小、形态、囊性还是实性、血管走行及包块内容物之性状，同时也要注意腹膜、肠管、大网膜、肝和膈下等情况。若怀疑恶性肿瘤者，应收集腹腔液或冲洗液作细胞学检查，或取瘤组织作快速切片检查。
（三）对良性肿瘤也应尽量完整剥出或切除，尽量避免肿瘤破裂，若有肿瘤内容物溢出者，要冲洗清除干净。
（四）术中尽量避免损伤卵巢输卵管系膜的血管，以免电凝止血时损伤输尿管和影响卵巢血供致卵巢功能损伤。对卵巢剥离面的出血不可能单极或双极电凝止血，达到止血效果即可，不要过度损伤正常卵巢组织。
（五）对盆腔广泛而致密的粘连，分离困难者应中转开腹手术。