河南医科大学第一附属医院普外 冯留顺 马秀现 许培钦

目的　评价下腔静脉放射介入加肠腔C型架桥联合门奇断流术对布－加综合征的治疗效果。方法　对1995年7月至1998年12月收治的10例下腔静脉及主肝静脉完全闭塞、又无扩张代偿的副肝静脉的10例病人，行经皮腔下腔静脉球囊导管扩张内支架术后，再行肠系膜上静脉下腔静脉人工血管C型

放射介入加肠腔架桥联合门奇断流术治疗布－加综合征

Interventional therapy plus mesocaval C-graft shunt and portal azygous devascularization for budd-Chiari syndrome.

Feng Liushun,Ma Xiuxian,Xu Peiqin.

　　(Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Henan Medical University,Zhengzhou,450052)

　　【Abstract】　Objective　To evaluate the effect of interventional treatment (balloon dilation and endovascular stents placement)of inferior vena cava (IVC)plus mesocaval C-graft(M-C C)shunt and portal azygous devascularization (combined operation)for Budd-Chiari syndrome (BCS).Methods　10 patients with obstruction of IVC and main hepatic veins (MHVs)and without any compensatory dilation of associated hepatic veins(AHVs) underwent the combined operation from July 1995 to December 1998 in our hospital.Results　The IVC pressure declined from 16～28cmH₂O to 8～15 cmH₂O,and the portal venous pressure declined from 30～45cmH₂O to 25～30cmH₂O in the patients who underwent the combined procedure,one died of postoperative acute hepatic failure,and the others were still alive without hepatosplenomegaly,ascites or edema of lower extremities during the follow-up period of 6～24 months.Conclusion　The combined procedure is rational and practical for some pathological types of BCS.

　　【Key words】　Hypertension　Portal　Mesocaval shunt　Azygous surgery　Budd-Chiari syndrome

　　布－加综合征(BCS)由于下腔静脉(IVC)和肝静脉(MHV)病变类型的复杂多变，决定了其治疗方法的多样性，目前多采用放射介入(PTA)或外科手术进行治疗。1995年7月至1998年12月，笔者采用放射介入附加肠腔C型架桥联合门奇断流术(联合手术)治疗BCS 10例，效果满意。报告如下。

　　1　临床资料

　　本组10例，男6例，女4例。年龄24～47岁，平均29.5岁。

　　临床表现：全组均有下腔静脉高压和门静脉高压的临床表现，如胸腹壁静脉曲张、下肢水肿、静脉曲张及色素沉着、上腹不适、腹胀、肝脾肿大、中等量至大量腹水、上消化道出血等。

　　影像学检查：所有病例均经超声多谱勒筛选，下腔静脉造影(PIVC)和经皮肝穿刺肝静脉造影(PTHV)检查确诊。PIVC及PTHV表现为IVC膜性阻塞、MHV广泛闭塞、第Ⅲ肝门处无扩张代偿的副肝静脉(AHV)5例，IVC长节段闭塞(长度＞2cm)、MHV广泛闭塞、第Ⅲ肝门处无扩张代偿AHV 5例。

　　治疗方法：先行下腔静脉PTA及内支架(stent)放置，7～14d后再行肠腔C型架桥联合门奇断流术。对伴有大量腹水、低蛋白血症，特别是伴有腹腔间隔室综合征(ACS)者，术前给以自体腹水浓缩回输、护肝及支持疗法。

　　放射介入治疗：先行PIVC，采用Seldinger技术，插管至IVC肝段，测压、造影，后行PTHV^［1］，确定IVC及MHV病变类型后，以导丝通过IVC隔膜或闭塞段，以直径3cm球囊扩张病变部位2～3次后，退出球囊，将自展式金属支架(stent)置入并固定于病变部位，再次测压、造影。

　　肠腔C型架桥联合门奇断流术：取上腹“∧”形或Mason切口，探查肝、脾等，测量门静脉压力，在肠系膜根部游离出肠系膜上静脉，在十二指肠第3部下缘游离出下腔静脉，以内径10mm，长8～10cm带环人造血管(美国Gore公司产)与肠系膜上静脉和下腔静脉行端侧吻合术，人造血管两端剪成45°角，间断外翻缝合，人造血管呈左高右低的反C字形，依次开放肠系膜上静脉和下腔静脉血流，关闭后腹膜。切开胃结肠韧带，结扎脾动脉、胃冠状静脉主干及胃后血管，再次测门静脉压力，放置引流管后关闭腹腔。

　　结果：1例死于术后肝功能衰竭，余病人存活。IVC压力由术前15.7～2.7kPa(16～28cmH₂O)降至0.78～1.47kPa(8～15cmH₂O)，门静脉压力由2.94～4.41kPa(30～45cmH₂O)降至2.45～2.94kPa(25～30cmH₂O)，2例发生乳糜瘘，经治疗消失，未见其它并发症。随访6月至2年，下肢水肿、静脉曲张及胸腹壁静脉曲张均减轻或消失，肝、脾明显缩小，不能触及。腹水消失者6例，少量者3例，无再出血者。行彩色Doppler检查6例，人造血管均通畅。

　　2　讨论

　　2.1　BCS手术方式选择及本联合术式的理论依据

　　BCS治疗目的是降低门静脉压力及下腔静脉压力，两者不能兼顾时，以降低门静脉压力术式为首选。笔者根据病变类型对BCS采用不同的治疗方式^［2～4］：(1)对IVC为膜性梗阻，MHV通畅或有扩张代偿的AHV时，行下腔静脉PTA或根治性病变隔膜切除术。(2)IVC短节段闭塞(长度＜2cm)，MHV通畅，行根治性病变切除术或肠腔架桥术。如MHV闭塞，但AHV扩张开放，除选择上述术式外，也可行下腔静脉PTA加stent放置。(3)IVC长节段狭窄，MHV广泛闭塞，无扩张代偿之AHV，行肠腔架桥术。(4)IVC长节段闭塞(长度＞2cm)，MHV广泛闭塞，又无扩张代偿之AHV时，行肠房、脾房、脾颈架桥术或脾肺固定术。在根据BCS病变类型进行不同处理并取得较好效果的基础上，笔者选择下腔静脉闭塞、MHV广泛闭塞又无扩张代偿的AHV病例，行下腔静脉PTA加stent放置后，附加肠腔C型架桥联合门奇断流术，既降低了下腔静脉压力，又不会因stent堵塞开放的MHV或AHV开口加重门静脉的压力升高，诱发或加重上消化道出血及肝功能衰竭^［5］。附加的肠腔C型架桥联合门奇断流术可降低门静脉压力，治疗或预防上消化道出血，改善肝功能。本组结果表明，此联合术式达到了预期的较好效果。

　　2.2　联合术式的优点

　　既往对此型病人行脾房、肠房、肠颈或脾颈架桥术，手术复杂，人造血管较长，容易出现并发症及人造血管堵塞，且手术只降低了门静脉压力，对IVC降压效果不佳。本术式同时降低了IVC压力和门静脉压力，加之行脾动脉结扎和门奇断流术，可起到直接和间接的止血作用，解除了脾功能亢进，并保留了脾脏的免疫功能，由于门静脉压力的降低，腹水也可得到控制或减少，且手术操作简单，创伤小，人造血管长度短，有利于分流的长期通畅。

参考文献

　　1，冯留顺，许培钦，娄小平，等.经皮肝穿刺肝静脉造影和下腔静脉造影对BCS的诊治价值.中国实用外科杂志，1995；15(12)：749

　　2，张水军，赵龙拴，许培钦.直视下病变隔膜切除治疗布－加综合征.中国实用外科杂志，1997；17(3)：147

　　3，马秀现，叶学祥，冯留顺，等.球囊扩张血管成形治疗布－加综合征.普外临床，1996；11(6)：339

　　4，许培钦，张水军.布－加综合征外科治疗的经验与体会.腹部外科杂志，1996；9(4)：146

　　5，马秀现，冯留顺，许培钦，等.治疗布－加综合征下腔静脉放置支架失误8例报道.医师进修杂志，1999；22(10)：60