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河南中医学院第一附属医院 教授、主任医师 崔公让 糖尿病肢体动脉闭塞症专家笔谈
随着糖尿病发病率的大幅度的上升,因糖尿病并发的肢体血管疾病自然也成为严 重危害人类健康的疾病之一。为了加强对糖尿病并发的肢体动脉血管疾病防治的力度,2002年12月,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会组织部分国内中西医结合周围血管疾病、血管外科、中医疮疡及病理专家,对糖尿病肢体动脉血管闭塞症进行了认真的研讨,并制定了《糖尿病肢体动脉血管闭塞症诊断与疗效标准》〈草案〉。为了加深对此类疾病的认识,特组织这一次专家笔谈。
中华医学会周围血管病专业委员会主任委员 崔公让
糖尿病肢体动脉闭塞症（DLAO）的发病概况及其研究问题
吉林大学第三临床学院血管外科（130021）
王 嘉 桔
基于糖尿病足（DF）、糖尿病坏疽（DG）和糖尿病动脉硬化性闭塞症（DASO）等诊断名称均不能全面概括其病变特点，所以《中国中西医结合周围血管疾病专业委员会》才初步提出这一诊断病名。DLAO在随着Ⅱ糖尿病（DM）而迅猛发展，现在已成为全球社会医学和临床医学的研究重点。为了对DLAO有一个概括的了解，在此有必要对DM的流行趋势、DLAO的发病概况和有关临床研究的主要问题，作简要的论述。
1.DM正以惊人的速度在发展
DLAO是DM引发的肢体缺血性疾病，也可以说是DM恶化的一种结果，所以对DLAO发病情况的了解应该从DM的发病趋势中开始。近30多年来，在世界范围内Ⅱ型DM的发病率与日俱增，速度惊人。 WHO 1997年报道，全世界DM 1985年3000万，1988年5000万，1995年1.35亿，增加了5倍，并估计2000年要高达1.6亿。2002年美国著名《谈者文摘》杂志在一篇专论报道中，以日益猖厥来形容DM在全球发展的速度。还特别提出与10年前相比，18-29岁人群中增加25%，30-39岁人群中增加38%,这是一个危险的信息，即DM正在中青年中迅猛增多。
近些年来，发展中国家人民随着生活水平的提高，包括DM在内的生活方式不文明疾病也在显著增加，我国更是如此。我国在一定范围内流调的发病率是：1980年0.67%，1989年2.23%，1995年2.5%，1996年3.2%，增加了4.8倍。DM发病增长率有明显的城乡、地区和年龄上的差异。在过去，一般以年1%的速度在增加。1991年北京60-69岁组DM的患病率就有12.6%，比10年前增加了近50%。1997年潘长玉引用有关专家预测：DM将是21世纪对人类健康的最大挑战，并认为主战场在中国。他认为在我国如不严加控制，2010年DM患病率将达到14%。我国DM总人数1993年1000万；2000年3000万，并有DM前期（糖耐量异常）病人3000万；2002年11月国家卫生部宣称已超过4000万，比欧洲2000万和美国1600万的总和还多。特别是近两年DM的增长速度已超过15%，并远远超过了已往的所有估计。真是像向丁红2002年惊呼的那样：说我国DM正处于暴发性流行，一点儿都不夸张。、2.DLAO的发病概况
DLAO是DM四大血管并发症之一。一般认为DM比非DM的动脉硬化（AS）率可高出10-11倍，坏疽率19倍，>50岁可达40倍。潘孝仁报道DM5 年、5-10年和>10年的肢体动脉病变分别是20.6%、22.0%和66.7%。1984年Walbon等在1084例DM中发现周围动脉病率38%。Bull等在4万多例尸检中，发现非DM男女肢体坏疽率分别是0.67%和0.59%，而DM则高达24.9%和23.8%。过去报道AS多开始于DM6-10年，>20年则增加到45%。
在临床上多以DF和DG来诊断DLAO。据最近报道，DM中DF率是瑞典4.4%；英国5.3%-7.4%；美国年DF率5.6%，另有报道30岁前后分别是2.4%和2.6%。在我国，DF均来自多家医院的统计数据，但也可以反映出一些发病趋势。李仕明报道中有三组病例：第一组是1981年10家医院3588例DM中有DG 0.34%；第二组是1980年-1991年29家医院82487例DM中有DF 2009例，占门诊DM的2.2%，比10年前增加6.7倍，比住院病人多12.4%；第三组是1990年28家医院15895例DM中DG 2.4%，比10年前增加5倍。如果按第三组比10年前增加5倍的速度计算，2002年底4000多万例DM中至少有DF或DG 500多万例。其中很可能未把肢体有缺血表现而没有达到足坏疽的病例计算在内。如果相加起来，其总数估计会接近600万例。
唐兰等报道空军总医院1985-1994年住院1342例DM病人中有DG 417例（33.1%），分别是31岁-44岁11.0%，45-59岁27.4和60-80岁49.5%。这可以说明DLAO的患病率与DM时间和年龄之间的密切关系。
3.临床研究的两个主要问题
1992年WHO提出维多利亚宣言--健康四大基石：合理膳食，适当运动，戒烟限酒，心理平衡。坚持这四点，可使DM减少50%。但这个宣言迄今未获广泛响应，所以DM仍以猖厥和正在暴发流行的速度在增多。在DLAO迅速相应增多的情况下，为了提高DLAO的治疗效果、降低病人的病残率和挽救病的生命，应该着重研究以下两个问题。
3.1.DLAO存在着AS、微血管病变、神经病变和易感染等复杂的病理变化，因而治疗更为困难，国外报道的截肢率>20%。在我国多采用中西医结合的治疗方法，获得了良好的效果。作者统计20位学者报道DF 1376例中，平均截肢率3.8%，李仕明等应用以山莨菪碱为主治疗351例中截肢率1.7%，显示了中西医结合治疗所特有的优势。最近法国奥弗雷率访问我国时，就很赞赏中医以整体的思维方式来看待人的健康和疾病，并说未来医学将会诞生于中国-中西医结合。在中西结合医学逐渐被国际认可的情况下，对包括DLAO在内的肢体动脉缺血性疾病治疗更应坚持这一研究方向，并继续以中西医有关理论和已往临床经验为基础，运用科学原则和方法来阐述其效果和机制，不仅要保持最低的截肢率，而且还要力争全面提高治疗效果和病人的生活质量，从而为加速中西结合医学的发展做出新的贡献。
3.2.DLAO的并发症常比ASO更为严重和复杂，甚而会影响动脉重建术的实施和威及病人的生命。国外曾有以内科为主体致力于ASO的治疗和多学科参与血管疾病治疗中心的建议。这些建议在目前从建制上还难以实现。但尤其是对于DLAO需要综合治疗来说，建立以血管外科，内分泌和心肾内科等密切协作机制是值得研究的课题，从而规范和总结出综合和整体的治疗经验，不断提高DLAO既保命又保腿的最佳的治疗效果。
糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断
※尚德俊 ※※崔公让 马海涛
糖尿病肢体动脉闭塞症的发生是以糖尿病为基础，同时出现了微血管病变以及伴有程度不同的肢体大中小动脉硬化，从而导致肢体的各种缺血、营养障碍、功能障碍的表现。在临床上它既有肢体缺血性疾病的共有特征，又有自身的发病特点。
糖尿病肢体动脉闭塞症临床上发病以中老年为主，与动脉粥样硬化相类似；同时确定患有糖尿病，其中多数病人具有明确糖尿病史，而部分病人则可能在就诊肢体血管病变时才通过化验诊断为糖尿病。
因具有的相似或相同的发病基础，糖尿病肢体动脉闭塞病症常常与高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变合并发生。
糖尿病肢体动脉闭塞症主要临床表现即是慢性肢体缺血，并以下肢的缺血最为常见，表现为肢体的畏寒怕冷，营养障碍，行走无力、疼痛，间歇性跛行，静息痛，不少病人可因合并神经病变可出现皮肤发红灼热、怕热及麻木、刺痛、感觉减退或异常等表现，可有肢体动脉搏动减弱或消失，严重者可形成溃疡或坏疽，造成残肢。对于本病的肢体缺血临床表现，学者认为仍可延用中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会所颁布的ASO三期三级的分级标准较为符合临床实际。
对慢性下肢缺血的检查方法同样均适用糖尿病肢体动脉闭塞症，一般性的体格检查如跛行试验、Buerger's试验、平板试验及无损伤性物理检查手段如光电容积血流图、热象图可以大致确定有无肢体缺血及缺血程度；踝肱指数（Ankle/Brachial Index，ABI）是一重要的量化指标，正常人ABI为1－1.4，当下肢动脉狭窄或阻塞时，ABI＜1，不同的血压指数反映了病变的轻重程度和广泛程度。
血管的影像学检查对疾病的明确诊断及缺血程度的判断非常重要。Doppler超声扫描可检查动脉狭窄程度及范围，临床使用广泛；X线、核磁共掁等也可对大中血管的病变作出相关的判断；动脉造影经股动脉或肱动脉穿刺，注入造影剂可明确显示病变动脉的部位、范围、狭窄阻塞程度、侧支循环以及阻塞远端的再通情况。可以提供详细的信息来作出诊断及指导介入或手术治疗。糖尿病肢体动脉闭塞症所致动脉狭窄多以累及肢体远端的中小血管为主，特别是下肢以腘动脉以远病变为最多见，与一般情况下的动脉粥样硬化有所区别，因此动脉造影可获得较理想的影像结果，其腘动脉以远及小血管受累明显，血管病损形态与动脉硬化闭塞症相类似，血管迀曲、狭窄、闭塞，侧支较难建立。
在作出诊断时，还应排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。
根据以上情况，糖尿病肢体动脉闭塞症的病名较能准确地反映出这类疾病的发病特点。
糖尿病导致肢体病变，既有全身的代谢异常，又存在血管、神经、骨骼等的改变，并常伴发创伤与感染，表现复杂，有很多问题尚未明了或存在争议，目前要对其作出一个一而统之的标准还难以实现。但血管病变是其发病的基础，将它单独提出，规范其病名、诊断、疗效标准可以有助于总结其基本发病规律，指导临床。因此中国中西医结合周围血管疾病专业委员会于2002年12月组织全国范围相关专业的多个专家进行了研讨，广泛征求意见，提出了糖尿病肢体动脉闭塞症的病名，并制订出诊断和疗效标准（草案）。今附于后，望有关同仁对本《标准》（草案）提出批评，以促进学术进步。
糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准（草案）
糖尿病肢体动脉闭塞症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变，并出现缺血性表现的一种慢性病症。
1、诊断标准
1.1 发病年龄：多在４０岁以上。
1.2 有糖尿病病史,或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。
1.3 有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。
1.4 各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见。
1.5 常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。
1.6 排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。
1.7 ①肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、CT、DSA（数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。②动脉造影以下肢动脉病变为主，腘动脉以远动脉病变占８０％以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。③多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。④Ｘ线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。
2、 临床分期标准
2.1 一期（局部缺血期）：有慢性肢体缺血表现，以间歇性跛行为主，肢体发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退。
2.2 二期（营养障碍期）：肢体缺血表现加重，皮肤粗糙，汗毛脱落，趾甲肥厚，脂肪垫萎缩，间歇性跛行，静息痛等。
2.3 三期（坏死期）：具有慢性肢体缺血表现，如除间歇性跛行、静息痛之外，发生肢体溃疡及坏疽；根据坏死范围，又分为三级：
一级：坏死（坏疽）局限于足趾或手指。
二级：坏死（坏疽）扩延至足背及足底，超过趾跖或指掌关节。
三级：坏死（坏疽）扩散至踝关节及小腿，手部及腕关节者。
3、 疗效标准
3.1 皮肤温度
3.1.1、正常为4分;
3.1.2、有时发凉为3分;
3.1.3、持续性发凉或比正常穿得多才能缓解为2分;
3.1.4、冰凉，局部保暖后仍有寒凉感为1分;
3.1.5、在20℃以上的环境中，穿着比正常人多仍然感到肢体冰凉为0分.
3.2 疼痛
3.2.1、正常为4分;
3.2.2、运动后或劳累后出现疼痛，或灼热感者为3分;
3.2.3、静息状态下，间断出现疼痛或灼热感者为2分;
3.2.4、持续性静息痛或灼热感，尚能忍受为1分;
3.2.5、持续性静息痛或灼热感，不能忍受，影响睡眠者为0分.
注：伴有糖尿病末梢神经病变无痛足者例外。
3.3 皮肤色泽
3.3.1、皮肤色泽正常为4分;
3.3.2、皮肤间断性苍白或苍黄为3分;
3.3.3、皮肤持续性苍白或苍黄为2分;
3.3.4、皮肤呈紫绀色1分;
3.3.5、皮肤呈紫黑色或紫褐色者0分.
3.4 间歇性跛行（跛行指数）
3.4.1 ≥4分
3.4.2． ≥3分
3.4.3． ≥2分
3.4.4． ≥1分
3.4.5． 0分
注：设治疗前行走距离为A，A应大于≥1米；治疗后行走距离为B，每行走10米计0.1。B／A为跛行指数，3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。
3.5踝／肱比测定（A／B。每增加0.1为1分,依此类推）
3.5.1．≥0.4分
3.5.2．≥0.3分
3.5.3．≥0.2分
3.5.4．≥0.1分
3.5.5． 0分
3.6 ＰＰＧ测定
注：设治疗前波峰值为A，治疗后波峰值为B。B／A为波峰指数，指数3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。
3.7 溃疡
3.7.1．完全治愈为4分
3.7.2．溃疡面积缩小50％以上为3分
3.7.3．溃疡面积缩小20-50％以上为2分
3.7.4．溃疡面积缩小20％以内为1分
3.7.5．溃疡面积不变为0分
注：对溃疡项目的评价采用给药后溃疡面积与给药前的溃疡面积缩小率记分。
附：整个肢体循环改善度由皮肤温度、疼痛程度、皮肤色泽、间歇性跛行（跛行指数）、踝／肱比测定、ＰＰＧ测定、溃疡的记分进行评价。上述各项临床症状中任何一项的改善度为4时则为显效。
上述各项临床症状中任一项目的改善度末达到4时，应将其分数累加后的总分数除以检测指标数所得的结果来评价。包括：皮肤温度、疼痛程度、皮肤色泽、间歇性跛行（跛行指数）、踝／肱比测定、ＰＰＧ测定、溃疡。如受试者用药前有的检测指标数缺如，只能用其六项、五项、四项、三项，甚至二项来评估。如：
七项 六项 五项 四项 三项 二项
得 分 总分／7 总分／6 总分／5 总分／4 总分／3 总分／2
显效 ≥3 ≥3 ≥3 ≥3 ≥3 ≥3
良好 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2 ≥2
改善 ≥1 ≥1 ≥1 ≥1 ≥1 ≥1
无效 ＜1 ＜1 ＜1 ＜1 ＜1 ＜1
糖尿病肢体动脉闭塞症的非手术疗法
山东中医药大学第一附属医院 侯玉芬 陈柏楠
糖尿病肢体动脉闭塞症是糖尿病的严重并发症，其病理变化及临床表现均较复杂，截肢率较高，一直是医疗难题。近年来随着血管外科的发展及其它疗法的改进，治疗糖尿病肢体动脉闭塞症有了很大的进展。其治疗原则主要是：控制糖尿病、抗感染、疏通大血管、改善微循环、纠正相关急慢性并发症和支持治疗[1]。现就近年来治疗糖尿病肢体动脉闭塞症的非手术疗法概述如下。
1 控制血糖 血糖高低虽与局部坏疽程度不成正比，但高血糖是导致糖尿病肢端坏疽的首要因素，且病变的恢复有赖于血糖的控制[2]。因此控制血糖是治疗糖尿病肢体动脉闭塞症的首要措施。
1.1 饮食疗法 饮食调节是一项基础治疗措施，任何类型和程度的糖尿病都应该严格进行和长期坚持这一治疗方法。饮食疗法主要应根据患者的年龄、性别、体重等定时定量计算每日的所需总热量。合理调整饮食中的糖、脂肪、蛋白质三大营养素的比例，既达到控制的目的，又要满足人体的生理需要。只要能够做到合理的饮食，再配合降糖药的正确应用及其它治疗，就能很好的控制血糖，从而有利于糖尿病肢体动脉闭塞症的恢复[3]。
1.2 药物治疗
1.2.1 口服降糖药 口服降糖药主要是磺脲类和双胍类，该类药主要是治疗非胰岛素依赖型糖尿病的有效药物。磺脲类降糖药可直接刺激胰岛β--细胞释放胰岛素，增加胰岛素受体数目，使胰岛素结合能力增强，提高胰岛素生物效应。适用于尚存有30%以上有功能的胰岛组织的糖尿病患者。常用的药物有优降糖、美吡达、达美康、克糖利等。双胍类降糖药是通过增加肌肉内葡萄糖的无氧酵解，抑制肝脏内糖异生，增加周围组织对葡萄糖的利用，增加胰岛素的敏感性，并能抑制葡萄糖从肠道吸收。常用药物有降糖灵、降糖片等[2.3]。
1.2.2 胰岛素治疗 胰岛素已广泛用于临床，由于糖尿病肢体动脉闭塞症患者病情错综复杂，当伴有酮症酸中毒或血糖高于16.7mmo1/L时，可给0.9%氯化钠500ml加入速效胰岛素8~12u静脉滴注；2h后复查血糖，期待血糖下降不理想降幅不及30%，则胰岛素用量加倍；若血糖逐渐降至11.1mmo1/L时，可改为一般胰岛素治疗[2、3]。
2.控制感染 由于糖尿病肢体动脉闭塞症肢体缺血，营养障碍，以及神经功能障碍，足部不耐损伤，极易发生感染。因此应把控制感染放在重要地位。
2.1 抗生素的应用 并发感染的患者，应在控制血糖的基础上，加强抗感染的治疗。其基本的治疗原则是：在未知病原菌的情况下，应使用广谱抗生素。对于轻、中度感染，既往未曾用过抗生素的患者可应用阿莫西林、克拉维酸等口服药。感染较重的患者，应静脉滴注抗生素,如氨苄青霉素或氧氟沙星等[4]。可采用三联抗菌素治疗，如静脉用悉复欢和氨苄青霉素、同进直肠内给入甲硝唑 。待病原菌明确后，再根据药物敏感试验，选用合适的抗菌素。抗菌素的使用应从广谱到窄谱，从联合用药至单个用药转变，使用针对病菌的药物[4、5]
2.2 中药治疗 糖尿病肢体动脉闭塞症感染期，中医治疗取得了可喜的疗效。樊建开等[6]根据患者感染的情况将本病分为三期，急性感染期治以清热解毒、和营利湿、凉血止痛，方用犀角地黄汤、萆薢渗湿汤、四妙勇安汤方加减，配合牛黄醒消丸内服；待感染控制后改用益气养阴、和营通络、托毒去腐的药物，方用顾步汤合托里消毒散加减；创面愈合期治以补气养血、活血通络、托脓生肌。方用桃红四物汤合人参养荣汤加减，治疗33例，临床治愈17例，好转13例。唐汉钧[7]根据病情缓急亦分为三期治疗，急性进展期治以清热消肿；急性缓解期治以祛瘀通络；恢复期治以扶正活血，并主张活血化瘀法贯穿于治疗的始终，取得了满意的疗效。奚九一[8]根据疾病的不同阶段辨证施治，急性期湿重者，内服三黄消炎冲剂及七叶消炎冲剂；湿毒重者，内服胡黄连解毒冲剂；恢复期内服清脉健步冲剂。根据不同情况予以切开引流及中西药冲洗外敷，治疗143例，临床治愈115例，显效23例。
3 改善肢体血液循环 糖尿病肢体动脉闭塞症患者，由于中小动脉硬化，内膜损伤，管腔闭塞，同时神经缺血损伤导致肢端坏疽，故治疗血管、神经病变是不可忽视的措施。
3．1药物治疗 控制糖尿病血管病变主要是预防动脉硬化，降低血液粘度和血液凝固性，改善肢体血液循环和微循环。
3．1．1 控制血脂 糖尿病患者因脂质代谢紊乱，血脂增高。在高血糖的作用下，各类脂蛋白会发生不同程度的糖化，使脂质的氧化加速，清除率降低。促进动脉粥样硬化，引起血管病变。对于糖尿病肢体动脉闭塞症伴有血脂增高者，应使用降脂药物治疗，目前适合糖尿病肢体动脉闭塞症患者降脂的药物主要有洛伐他汀，每日20~80mg，口服，连续服用3个月[3]。除此常用的降脂药还有阿伐他汀、血脂康、非诺贝特、苯扎特等。
3.1.2降低血液粘滞性 多数糖尿病肢体动脉闭塞症患者均呈血液高粘、高纤，血管狭窄、闭塞。因此应通过降粘、去纤、去聚、抗栓及扩张血管来改善肢体血液循环。通常口服药物主要有：潘生丁、肠溶阿司匹林、妥拉苏林、烟酸、已酮可可碱等；静脉滴注药物有：葛根素、灯盏花注射液、血塞通注射液、降纤酶、尿激酶等。卢筱华等[9]用川芎嗪和山莨菪碱治疗糖尿病足24例，取得了满意的疗效。认为山莨菪碱能明显抑制去甲肾上腺素的缩血管作用，解除小血管痉挛，可对抗凝血酶的促凝作用，降低血液粘滞性。川芎嗪有明显抑制血小板聚集的作用，能降低血小板表面活性，抑制凝血酶和凝血酶原，增强纤溶酶对纤维蛋白酶原的降解作用，从而起抗血栓形成和促血栓溶解的作用[10]。吕蕾[11]报道用前列腺素E1治疗糖尿病足30例，取得了满意的疗效。前列腺素E1具有抑制血小板聚集，拮抗凝血机制紊乱，防止血栓形成，增加神经内膜中血流，以及血管扩张作用。杨博华等[12]用葛根素注射液静滴治疗糖尿病足36例，总有效率为77.78%，临床症状及各项检测指标均有不同程度的改善，认为葛根素具有抑制血浆内皮素分泌，调节各项血管活性物质平衡的作用，使维持血管正常功能的动态平衡得以改善。郝景华等[13]应用东菱克栓酶治疗糖尿病足25例，通过治疗前后对比发现，应用东菱克栓酶治疗后纤维蛋白及血流变学各项指标均有明显下降（p＜0.05＝，疗效显著）。
3．2 高压氧治疗 当下肢血管闭塞时，氧合作用指数下降，血乳酸水平升高。且代偿性血管舒张等都加重了水肿。高压氧治疗可担高组织的氧水平，降低血乳酸水平，能显著提高肢体的经皮氧分压[4]。阎爽等[15]用高压氧综合治疗糖尿病足溃疡20例，取得了满意的疗效。通过观察，认为高压氧治疗糖尿病足溃疡提高了患肢动脉血氧分压、血氧饱和度，改善了组织氧供，降低了血液粘滞度，促进了炎症吸收，提高了糖尿病足溃疡的愈合率，降低了截肢率。
4．结语 糖尿病肢体动脉闭塞症是一种非常复杂的病理过程，其治疗应在控制血糖，控制感染，改善肢体血液循环整体治疗的原则下，结合局部切开、引流、清创等综合疗法，必要时采取手术疗法、介入疗法等，才能提高疗效，降低截肢率及死亡率。
参考文献
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糖尿病肢体动脉血管闭塞症外治疗法
河南中医学院第一附属医院 崔公让
1.手足部解剖特点
手足部位于肢体的末端,血液流径最远,解剖精细,有骨骼、腱鞘、滑囊、组织间隙、神经、血管
、淋巴、皮肤等组成因此糖尿病肢体动脉血管闭塞症易发生感染与坏疽。
手足部的掌侧皮肤与背侧皮肤在结构上有很大的不同：掌侧较厚而坚韧,皮下有较深的纤维组织垂直而相连,所以掌侧皮肤活动度小；背侧皮肤薄而松弛,并有一定的活动度。手足部感染易发生在掌侧,但因掌侧被厚轫的皮肤所覆盖,临床表现远不如薄而松弛的背侧明显,这就使医生定位坏疽感染造成错觉。
由于手足结构精细,解剖复杂,组织互相交错,因此,一但发生感染受累的组织除肌肉皮肤外还可累及肌腱、血管、神经、骨骼、,并可使感染迅速扩散,肌腱粘连、关节强直,感觉障碍。手足部感染扩散,除可沿着血管、淋巴管、皮下、肌膜等途径外还可以沿着手足部特殊结构,如组织间隙、腱鞘、趾蹼、跖肌膜等向外扩散。
在手足的皮肤内寄宿着大量的致病菌。一般说来外科病源菌不能透过完好的皮肤进入组织深层,当坏疽、溃疡发生后或因肢体自身循环障碍,抵抗力下降,即使是皮肤轻度损伤如真菌感染也可引起严重的感染,这种现象患糖尿病肢体动脉血管闭塞症者并不罕见。
引起缺血性坏疽与感染的致病菌种是很复杂的其中以皮肤真菌、葡萄球菌感染者居多。此类疾病病程长,细菌感染多为复合性,除葡萄球外还有溶血性链球菌、大肠杆菌、多粘球菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。糖尿病肢体动脉血管闭塞症合并感染时,病情发展迅速,应引起临床工作者的特别注意。
2.坏疽溃疡感染原因
糖尿病肢体动脉血管闭塞症发生坏疽根本原因是由于组织严重供血不足所引起,坏疽的坏死组织清除后所遗留的伤面,缺血组织外伤、局部加热、烧伤、化学药物刺激等都可以形成难以愈合的慢性溃疡伤面。缺血肢体也可以因坏疽、溃疡而再发生感染。
3.坏疽临床分类
坏疽将要发生时,皮肤色泽呈现紫绀色,坏死组织脱水、干瘪、萎缩,呈干尸样改变。如果合并感染,缺血肢体可因血管扩张而见局部潮红、肿胀、渗出,肢体淋巴管和淋巴结可肿大充血发红,并有明显压痛。溶血性链球菌感染者,来势较急,病损区皮肤发红或出现灰色斑块,伴有水泡或明显的全身中毒症状,炎变区迅速向外漫延,皮肤原发灰部位变暗,变黑而呈坏疽,周边组织变灰、变暗,此类糖尿病缺血性坏疽,往往深至肌膜层,病情严重者,祖国医学称为“烂疔”。
坏死组织完全变干,且与腱康组织分界清楚,称为干性坏疽；坏死组织合并感染有脓性分泌物者称之为湿性坏疽。
4.清除坏疽的时机与原则
对坏疽的治疗制动是很重要的措施之一,这在理论上已被人们所肯定,这种简单的行之有效的治疗手段,在实际工作中易被忽视。坏疽是由于肢体缺血缺氧所引起,运动可增加缺血肢体的耗氧量,加速坏疽的形成；抬高肢体又可使缺血肢体高于心脏,不利于血液循环；下垂肢体可使静脉、淋巴回流障碍,促使组织水肿,渗出增多,给细菌感染创造有利条件。科学的处理方法是在肢体严重缺血时,缺血肢体要平放、保暖、避免加压,限制活动,以利于侧支循环建立。待侧支循环有所好转后要逐渐增加活动量,促使侧支循环更加丰富,但运动时且不可超过运动量。
对湿性坏疽病人感染情况严重者可采用抗菌素协同中药全身抗感染。局部坏死组织多用1：3000高锰酸钾或抗生素溶液湿敷,疮面脓液细菌培养后选用对细菌敏感的抗菌素更为科学。一般可根据伤面脓液性质大体上可区出感染细菌的种属：脓液稠厚呈黄白色者为葡萄球菌感染；脓液稀薄呈乳白色或淡红色者为链球菌感染；脓液粘稠有粪臭味者为大肠杆菌感染；如果脓液呈蓝绿色,疮面肉芽有出血坏死者,为绿脓杆菌感染。对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌感染可用氯霉素、杆菌肽、新霉素、庆大霉素、头孢菌素等一种或数种抗菌素局部湿敷。绿脓杆菌感染者可选用多粘菌素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素等局部湿敷,也可以采用食醋涂擦,1％的明矾浸泡。抗菌素局部湿敷,极易产生耐药,为防止抗菌素耐药,可采用几种抗菌素交替使用。
对肢体侧支循环明显改善,局部感染控制后已形成的坏死组织可采用“鲸吞”与“蚕食”方法将其清除。
所谓“鲸吞”,即在麻醉下将坏死组织由健康组织分界处进行清创。在清创时要掌握以下原则：
在炎症急性期不清除或少清除,慢性炎症期适当清除,在肉芽组织出现后大量清除,好坏组织分界清楚后彻底清除。清除要依下列顺序进行处理：肢体远端的坏死组织先清除,近端的坏死组织后清除；疏松的坏死组织先清除,粘着牢固的坏死组织后清除；无血无痛的坏死组织先清除,有血有痛的坏死后清除；露出的骨残端先清除,埋在肉芽下的骨残端后清除。
清除坏死组织时,腐骨的清除至关重要,清除腐骨时要注意以下几个问题：〈1〉局部炎症已完全控制,健康组织的红肿消退,疼痛显著减轻,浅表静脉炎、淋巴管炎已完全控制。〈2〉组织水肿已完全消退,无论是炎症的水肿或非炎症的水肿,都完全消失。〈3〉创面干净,脓性分泌物减少,肉芽组织鲜红,疮面易出血,骨残端有血液供应,疮面上坏死的肌腱、韧带都已基本清除,但在清除死骨时还要注意骨血液循环情况在清除腐骨前,要做x线摄影,根据底片骨残端情况,确定清除腐骨范围：死骨部分如果距离近端关节很远,可将死骨部分咬去,直至见到有血液流出为止；如果死骨部距离近端关节很近,可将死骨与近端关节一同清除；当关节离断时,必须将近端骨节的关节面软骨咬去,以便新鲜的肉芽覆盖。在骨残端的外围与附近的软组织分离情况下可将骨残端的骨缘一点一点咬去,直至骨断端平滑为止,这样做可避免骨块遗留,形成异物,影响伤口愈合。咬骨的多少要视伤面具体情况而定,一般以骨残端有血液流出为准,但也要根据创口的附近组织而定。如果残端附近是健康组织,咬骨则以皮肤能缝合为准；如果残骨附近是瘢痕组织,咬骨则不可过少,否则伤面难以愈合,一般来讲,骨残端要咬至伤面以下1cm以内才利于伤面愈合。
所谓“蚕食”就是对手术后尚末清除的坏死组织在每次换药时视情况逐次将能清除的尽量清除。“蚕食”坏死组织时也可以视情况采用祛腐生新的中药,只要用药很当也可收到理想的效果。
不论是“鲸吞”或“蚕食”在操作时要将裸露在外的失去活性的肌腱全部清除,对尚末失去活性的肌腱清除时且勿拉至伤口以外切断,以免肌腱回缩引起深层感染,对裸露在外的神经,应及时在麻醉下用利刀将其切除,令其自由回缩,这样可以减轻患者痛苦。清换敷料时应将伤口内的脓血清洗干净。若有脓腔,应放置引流条,在放置引流条时会刺激伤口疼痛,对此且不可姑息迁就。
5.促使溃疡愈合的方法
糖尿病肢体动脉血管闭塞症所致使的缺血性溃疡是一种很难愈合的溃疡,难以愈合的原因概括起来为以下诸多因素：血糖升高、循环障碍、局部感染、伤口内异物、换药方法不当。所以治疗糖尿病肢体动脉血管闭塞症所致溃疡首先要将血糖相对控制在可能控制的范围内。对缺血肢体虽不能得到彻底的治愈,但也要尽可能的使其缺血得到显著的改善,改善的方法参照内科治疗与外科手术治疗。局部感染,伤口内异物,换药方法不当,可参照以下方法治疗。若坏疽指（趾）已脱落,或手术切除后可能发生残骨性骨髓炎,有这种现象时伤口不易愈合,或者形成假性结痂愈合反复溃破,X线平片显视有指（趾）残端骨髓炎。有此情况时应及时将死骨再彻底清除。若肉芽组织水肿,过度增生或感染沿腱鞘向上行发展时,除注意观察伤面局部变化,发现问题及时处理；清除异物,清洁伤面,控制感染；创面内分泌物多时增加换药次数,分泌物少时减少换药次数,给伤口愈合创造良好的环境；视伤面不同情况选择不同的换药方法：若伤面周围红肿、渗液、糜烂及有急性湿疹皮炎出现时,以6～8层脱脂纱布浸湿药液,药液不可过热,纱布以不滴水为度帖敷患处。每隔数分钟取下重复浸湿药液,继续敷帖。也可将药液频频滴于纱节上,使伤面保持一定的湿度,如急性炎症消退、渗液减少,可改为间歇湿敷,即3～4次／d,每次1～2h。药物可选用2％～3％的硼硼酸水、2～3％醋酸铅溶液、复方硫酸铜溶液、雷锁锌溶液及银花60克,五倍子15克、诃子15克加水2000ml煮沸后湿敷患处。为减少伤面刺激,伤面可覆盖软膏。如大黄油纱条、全蝎膏、生肌玉红膏等。
伤面肉芽组织新鲜后伤面可改用白糖与氧化锌1：1配制的药粉。在应用药粉时药粉内还可以加入适量的654--2及适量的胰岛素。白糖能改变粉口的酸碱性,供应伤口营养,使伤口内周围的血液循环改变；白糖能放出热量,改变局部渗透压、促使“细胞的生长象”,氧化锌能促使上皮爬行,有利伤口愈合。白糖、氧化锌等药物撒在伤面上,外用无菌纱节包扎,一日换药一次或间日换药一次。
7.6植皮时机与方法
伤面肉芽组织生长良好,分泌物较少,可以采用植皮术促使伤口加速愈合。糖尿病肢体动脉血管闭塞症所引起的慢性溃疡植皮时常采用薄皮片、邮票式植皮方法。植皮治疗是否能成功,取决于植皮前是否作好植皮前的准备工作,植皮所需的条件：植皮区伤面要新鲜,肉芽组织要鲜红,生长坚实,伤面上不遗留坏死组织；植皮区应控制感染,尽量减少脓性分泌物；植皮区要止血完善,作到所植皮下无血肿；移植皮片自体皮需要新鲜取下或取下后放入生理盐水内置于4℃冰箱内,放置时间最多不超过一周；皮瓣移植后5d内要充分固定。
糖尿病肢体动脉闭塞症手术疗法
首都医科大学附属北京安贞医院血管外科主任 吴庆华
糖尿病目前在我国的发病率很高，是所有严重危害人类健康疾病的第三位。糖尿病肢体动脉闭塞相应的也比较常见。一类是以动脉闭塞为主，伴有糖尿病。另一类是糖尿病足，它是由于周围神经营养障碍性病变，动脉闭塞性病变，合并软组织或骨感染。前者主要累及的病变部位多发生在主-髂动脉，股总-股浅动脉。糖尿病足的患者病变的部位常多局限在胫动脉和腓动脉，许多学者认为糖尿病侵及小动脉，包括足弓和跖部的血管。Reiber等指出糖尿病患者在股深动脉远侧段与膝部周围动脉间，形成侧支循环的代偿功能减弱。因此，可以病变初期即出现缺血的临床症状，如果早期的认识和判断，可以为血管外科的介入提供较好的条件。足部的溃疡是糖尿病最常见和最主要的并发症，进一步可以出现足趾或足的坏疽，由于溃疡的深浅不一，伴或不伴有感染，这些病变也是外科手术需要处理的。
1、人工血管旁路移植术：
糖尿病肢体动脉闭塞的患者，通过DSA、MRA和Doppler检查后，发现有很多患者发生在腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，对于这类较大动脉主干闭塞的患者，用人工血管旁路移植方法，可以有效改善肢体缺血的情况。比较符合血液动力学的手术方式是腹主动脉-单（双）侧髂、股动脉人工血管旁路移植术和髂动脉-股动脉人工血管旁路移植术。对于高危患者可以通过腋-单（双）股或股-股动脉人工血管旁路移植术。 股深动脉重建术手术挽救缺血肢体的作用逐渐受到重视，在重建时可以、根据情况作股深动脉开口部位的内膜剥脱和/或补片成形。但严重的糖尿病患者，股深动脉全程受累及，这种重建只适用于以动脉硬化为主的有糖尿病的患者。
2、血管局部内膜剥脱术和血管内支架成形术：
无论是髂动脉或是股腘动脉、甚至血管三分叉部位，如果局限的重度狭窄或闭塞，是由于内膜的增生及硬化斑块所致的，可以通过局部内膜剥脱手术治疗可以局部作补片。单纯的髂动脉局限性闭塞也可以通过血管内支架成形增加肢体血流，但我们不主张对股浅动脉及腘动脉放置支架。近远期通畅率均不佳。
3、自体隐静脉原位转流手术：
糖尿病肢体动脉闭塞的患者，如果动脉闭塞的部位在腘动脉以远，应选择大隐静脉原位旁路移植术作为主要的手术方法，其优点在于大隐静脉近心端管径较粗，与股总动脉和股浅动脉吻合时口径匹配，较细的远心端管径与腘以远动脉管径相近，这符合生理的血流动力学，而且原位大隐静脉的远心端可以吻合到胫前、胫后、足背动脉甚至踝以远。大隐静脉不需要离体，可以满足转流手术的长度要求，而且手术不破坏静脉血管床，创伤较小，有利于患者切口的愈合，同时也避免了静脉的扭曲和打折，并减少了术后出血的机会。
原位大隐静脉旁路移植术必须破坏静脉瓣膜。我们参照Lemaitre静脉瓣膜刀自行设制的瓣膜刀，可以一次性破坏大隐静脉全程瓣膜，不损伤静脉壁，简化了手术操作。该术式主要适应于动脉流出道差不适于行人工血管转流的下肢缺血患者。要求同侧深浅静脉无病变，大隐静脉直径不小于3mm。我科自1995 - 2000年应用自制的静脉瓣膜刀破坏大隐静脉瓣膜，行原位大隐静脉转流手术34例。术后随访，5年的通畅率为70%，疗效满意。
4、静脉动脉化
静脉动脉化是将动脉血流经静脉途径逆向灌注远端组织。适应于下肢动脉广泛闭塞，无行动脉重建条件者，有助于缓解静息痛。下肢深浅静脉均通畅是手术的基本条件。
手术分为浅组和深组静脉动脉化。以大隐静脉作为动脉血流通路，称为浅组静脉动脉化，临床应用较多。深组静脉动脉化包括高位以股浅静脉或腘静脉为动脉血流通路；低位深组静脉动脉化则以胫腓干或胫后静脉为通路，临床应用不多。本手术只是一种减状手术，不能作为治疗本病的主要手术方法。
5、截肢术：
糖尿病足的高位截肢率较高，平均大于20%。1982-1992年美国统计51605例糖尿病足各种截肢术，其中截趾术24.3%，中足离断术4.8%，膝下截肢术38.8%，膝上截肢术14.4%。肢体缺血伴糖尿病的患者也因为出现肢体的坏疽为保命而采取截肢手术，保全患者的生命。
6、糖尿病足感染坏疽的局部外科处理：
糖尿病足的局部外科处理根据组织坏疽和感染的程度而定。甲沟和甲床部的感染常需切开，来阻止组织坏疽的蔓延。多数切开不需麻醉，必要时可用普鲁卡因腓总神经阻断麻醉切开减压。
足跟部的感染通过卧床、盐水或抗生素膏的局部应用，并且切开增厚的皮肤，因流出局部坏死的组织。
表浅的脓肿经清创引流后，用抗生素敷料湿敷7-10天，可以阻止病变的进展。足部深筋膜下的脓肿，因为表面没有明显的波动感及水肿，因此诊断困难，且沿肌腱及间隙蔓延，因此要早期切开广泛引流。如仅一个足趾坏疽，可以切除跖骨、趾骨，切开清除相邻的坏死组织及肌腱，充分引流，在经过创面的湿敷、抗生素的应用和全身支持治疗促进愈合。
对于足背及胫后动脉有搏动的患者，组织水肿消退或局部组织新鲜的可以缝合，或在经局部处理后缝合。
总体来说本病因糖代谢紊乱，使血管闭塞性病变和神经营养障碍同时存在，预后远差于非糖尿病患者，外科手术治疗因根据患者的条件选择术式，除各种人工血管旁路移植术外，自体大隐静脉原位转流术, 可以将血管重到踝以远的小动脉，疗效很好，应在临床进一步推广、扩大病例数，不断探索总结经验，提高本病的疗效。
糖尿病肢体动脉血管闭塞症 临床康复与护理
北京中医药大学东直门医院 杨博华
糖尿病下肢动脉闭塞症的保健与护理
糖尿病血管病变是糖尿病病人重要的合并症之一，也是糖尿病病人截肢致残乃至危及生命的重要原因之一，除正常的临床治疗外，合理的保健和护理是十分重要的环节。
1、针对糖尿病的整体护理：
由于糖尿病血管病变是糖尿病的并发症，随糖尿病的发生、发展而变化，所以针对糖尿病的整体护理是必要的。糖尿病病人的护理原则主要体现在心理护理、饮食护理、运动护理三个方面。
1.1．心理护理：
所谓明白人好办事，对糖尿病病人的心理护理主要是让病人了解糖尿病的病变性质、预后和对病人造成危害的主要合并症，使病人增强战胜疾病的信心和理解本人配合治疗、预防的意义。
1.2．饮食护理：
糖尿病病人的饮食是糖尿病预后好坏的关键，合理膳食有举足轻重的意义。
1.2.1全理的膳食结构、定时、定量进食：
合理的膳食结构：全日总热量的比例为蛋白质15%、脂肪20%～25%、碳水化合物60%～70%，主食 ,粗细粮搭配，副食荤素结合，多食富含纤维及多糖的蔬菜、豆类等，做到营养均衡。
定量：即按医嘱要求，规定每日碳水化合物、脂肪、蛋白质的总量及三餐分配量（根据标准体重计算；也可估计一般患者每日约250～450克）。
定时：即三餐饮食时间要相对固定，只有进餐定时才能进药定时，一般要求降糖药在餐前20～30分钟口服，胰岛素注射后15～30分钟进餐，否则易发生低血糖。
1.2.2合理的食谱：达到寒者热之、热者寒之、虚则补之、实则泻之、的食疗目的。
1.3．运动护理：
运动疗法是糖尿病的重要疗法之一，具有补气养血、活血化瘀改善细胞膜功能、增强胰岛素受体敏感情、降低血糖的作用。运动的原则是循序渐进，量力而行，四肢、胸腹全面运动。通常可根据自身情况适当地选择运动项目。如散步（中速或快速步行）、竞走、慢跑、广播体操、爬山、太极拳、打球、游泳、滑冰、骑自行车以及器械运动等。
1.3.1运动前护理：
糖尿病病人伴有严重并发症如肢端坏疽、感染等，不宜进行室外体育活动。根据病情和患者意愿，于病床上选择适当四肢活动。
糖尿病病人伴有轻度的并发症无肢端坏疽、感染者，可于室内进行轻度活动如步行或四肢运动，或进行腰背运动，运动量不宜过大，运动后以感到无不适为宜。
糖尿病病人无并发症者，可于户外进行体育运动，选择运动项目和时间要量力而行，宜全面锻炼为佳。
1.3.2运动中护理：
小运动量达不到治疗的作用大运动量对糖尿病无利而有害。唯有中等运动量（不引起患者发生低血糖为限度）有明显的治疗作用又极少显示不良反应。中等 强度的运动量是运动时消耗的氧气占本人最大耗氧量的50%～60%。运动中要注意安全，避免受伤；天气炎热时要注意及时补充水分；有低血糖反应者应及时休息，并口服易吸收的糖类或静注高渗葡萄糖。
2、对糖尿病下肢血管病变的局部护理：
糖尿病下肢血管病变的局部护理主要是保护和促进局部血运的恢复和防止局部组织的坏疽及破溃，已出现破溃、坏疽者，则努力促进其早期愈合。
2.1．注意观察足背动脉的搏动、皮肤弹性及色泽：如有搏动减弱或消失，皮肤逐渐变白或变紫，常提示膝关节以下有缺血表现，应及时报告医师，及早给予活血化瘀通络中药。
2.2．糖尿病足疮面护理：对糖尿病足疮面感染、糜烂、溃疡，应给予保护罩保护，并配合清创、引流、换药。对感染严重或慢性伤口，湿敷治疗是较好的方法，可用抗生素冲洗，并结合适量的胰岛素外用效果较好。用绷带包扎，禁用胶布固定皮肤。并做Buerger氏运动，以促进下肢血液循环，不宜单纯抬高患肢以免影响远端血供。
2.3．保护坏疽的肢体皮肤：坚持每天用温水和中性香皂洗脚，不用热水泡脚，洗后用柔软吸水性强的毛巾搽干，特别注意保护趾缝间的皮肤，然后涂抹植物油以保持皮肤柔软，防止干裂。修剪趾甲不宜过短。冷天要用棉袜套肢体以保暖，鞋袜宜合脚、舒适、柔软。
2.4．糖尿病皮肤水泡处理：对紧张性大泡应避免切开，由护士在无菌操作下抽出渗液；较小水泡可自行吸收，痂皮任其自然脱落，切勿剥脱。
2.5．糖尿病足癣的护理：应用醋泡方浸泡20分钟。醋泡方组成：荆芥10g、防风10g、红花10g、地骨皮12g、皂角刺10g、大枫子10g、明砚10g，用布包上药，醋1kg浸泡5天后外用，每日1次，水温不宜超过380C，连续泡5天。有感染破溃者禁用。
2.6．适当的运动与局部按摩、针灸结合治疗：可指导患者作踮脚跟、弯腰、甩腿等运动，每天午餐、晚餐后作步行运动，行走15～30分钟，尽可能做到定时、定量，量力而行，持之以恒，运动中若出现腿疼，可休息片刻，待疼痛消失后继续步行。还可从趾尖开始，向上至膝关节，经行间、三阴交、足三里、冲阳、阳陵泉等穴位进行按摩，早、中、晚各1次，每次10分钟。针灸治疗可选用双侧内关、合谷、中渚、三阴交、悬钟、内庭等，留针15分钟，每日1次。
3、针对糖尿病血管病变的预防及保健措施：
糖尿病血管病变除血运障碍阶段的积极治疗外，恢复期及稳定期也应进行巩固性及预防性治疗，因为血运障碍的恢复主要是局部侧支循环的建立。而非闭塞动脉的再通，所以如何巩固新建立的侧支循环是保证血运的关键。一般情况下，此类病人应终生定期合理用药。常用的预防措施如下：
3.1．预防、保健：
3.1.1保持情绪稳定，遇事不急、不怒。
3.1.2戒烟、戒酒。
3.1.3肥胖者应节制饮食，以低脂肪、低碳水化合物饮食为主；控制高脂蛋白血症；加强活动以减轻肥胖，促进侧支循环建立。
3.1.4脚部要保持清洁、干燥；剪平趾甲；洗脚、泡脚或薰洗水温不宜过高（水温<38oC），避免局部耗氧过多；切忌赤脚行走；积极治疗足癣、甲癣；避免创伤、烫伤、感染；脚的胼胝、鸡眼等应尽早找专科医生治疗。
3.1.5穿合适、宽松的鞋袜，不宜过小、过紧。冷天注意保暖。保持肢端的温度和良好的侧支循环。
3.1.6体育锻炼：应循序渐进，做到四肢、胸腹、腰背等肌肉的锻炼。走路步伐不要过快，不宜搬运重物，以免加重肢体缺血。
3.2。预防用药：
3.2.1中药防治：
糖 尿病血糖上升期：应养阴清热，可用生地、麦冬、元参等药物，可用增液汤加减。
糖尿病血糖在高水平的相对期：应在养 阴清热 的基础上，升清降浊、扶气养血，可用玉液汤加减。
糖尿病血糖由高水平逐渐回落期：应在前方的基础上进行加减，增强淡渗祛湿、消肿利尿的治疗。可加入茯苓、泽泻等。
活血化瘀的治疗：是糖尿病十分重要的疗法。可用当归、黄芪、葛根、乳香、没药、丹参等 ，也可用丹参或川芎注射液静点。
3.2.2抗凝、溶栓药物：
可用阿司匹林、蝮蛇抗栓酶、尿激酶和链激酶等。
3.2.3纠正血液粘稠：一般可根据病情采取输液疗法、蝮蛇抗栓酶、维脑路通、川芎注射液等静点。
3.2.4改善微循环：用山莨菪碱注射静点，其不良反应如排尿困难、视力模糊、口渴等，多于用药后4小时自行消失。
3.2.5改善自主神经功能：可用肌生注射、东莨菪碱等。
3.2.6补充维生素和微量元素：可补充维生素B6和钒。
3.2.7抗过氧化用药：可应用维生素C、维生素E和谷胱甘肽过氧化物酶等药物。
3.2.8调解渗透压稳定血糖内环境：牛磺酸是理想药物。
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