| 中西医结合动脉硬化闭塞症今后研究方向与思路 | |
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河南中医学院第一附属医院 教授、主任医师 崔公让 动脉硬化是血管退行改变的结果，随着动脉硬化发病高危因素的不断增加，动脉硬化闭塞症（ASO）的发病人数将会显著增多，在21世纪将成为威胁人类健康的主要疾病之一，因此，开展对这类疾病的研究，寻找有效的防治办法，已迫在眉睫。一、 动脉硬化闭塞症的病因与病机： ASO的发病原因，目前尚不十分明了，但年龄、性别、脂质浸润、血管壁损伤、肥胖、烟草、遗传、微量元素等诸因素已被中外学者公认，目前研究的焦点在于脂质深入血管内膜下的时机与方式及血管内膜损伤的原因与病理过程。在以上诸多因素作用下，血管内膜水肿，脂类物质在血管壁上的沉积，促使血管内膜脂纹的变化，继而发生粥瘤，继瘤钙化，崩裂，在血管上形成溃疡，继瘤消退，溃疡愈合，血管硬化，挛缩，周而复始，使管腔狭窄闭塞。对ASO的发病机理，祖国医学虽没有现代医学那样精细的研究，但对血与脉的相辅相成的关系早有论述。“脉者，血之府也”，“脉道不通，气不往来”，“……老者气血衰，气道涩，易于瘀滞。”强调了“脉之所病，责之于血”。祖国医学特别重视气在血中的作用，“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”，强调了“气为血之帅，气行则血行”的观点，所以，治脉之病，首先治血，治血之病，率先治气。由此可见，不论是中医、西医，都认为血与脉是统一的整体，血是濡养盘脉、脏腑的物质，脉是容血与行血的器官。ASO实际发生于少年，成长于中年，显现于老年的血管进行性、渐变性、衰退性的一种改变过程。社会诸多因素的变化，如生活节奏的加快，饮食结构的改变等导致高脂血症、高血压病，糖尿病、痛风病等代谢性疾病大幅度上升，最终影响机体最薄弱的环节—循环系统。二、 采用中西医结合治疗ASO取得的成绩：我国有计划系统研究中西医防治周围血管疾病始于建国初期，以治疗血栓闭塞性脉管炎起步，经过了50年，几代人的努力，取得了巨大的进步。 1、 五十年来，为研究周围血管病，国内几代人付出了不可计数的辛勤劳动，造就了如顾亚夫、王嘉桔、尚德俊、奚九一、王书桂、李廷来等奠基者，也培养了一批如谭鸿雁、罗永佳、裴玉昆、吴庆华、赖尧基、张柏根、李令根等知名专家。现在正从事周围血管病研究的中青年学者更是不胜枚举。 2、 五十年前，我国尚没专门从事周围血管病防治的机构，经过不懈地努力，现如上海脉管炎医院、辽宁血栓病医院已具备了一定的规模。采用中西医结合治疗周围血管病的专科，如山东中医药大学一附院、河南中医学院一附院等医院的周围血管科，不论是在设备上、规模上及人员组成上都形成了独立体系，在当地及国内有一定的影响。西医院血管科，如安贞医院、上海仁济医院、白求恩医科大学第三临床学院、沈阳医大二附的血管外科不仅开展了各种血管外科手术，同时也采用了中西医两种方法进行临床治疗。基层医院也根据当地的实际情况及设备条件建立了不同规模的周围血管病防治专科。 3、 在中国中西结合学会统一规划下，周围血管疾病专业委员会先后五次换届，并五次召开全国周围血管病专业委员会学术会议，四次全国学术研讨会和两次全国学习班，编印了七本周围血管病论文选编和两本讲义，先后组织对TAO、ASO、AA等疾病的病因学、发病机理、临床特点、发病规律与治疗方法等进行研究，并取得了新的进展，组织撰写了《实用中西医结合周围血管疾病学》、《动脉硬化闭塞症》、《免疫性血管疾病》、《周围静脉病症学》等专著。 4、 在临床诊断上，由六七十年代初期的临床诊断，发展到了现在的从临床到实验室的系列诊断方法。在物理诊断设备上，无损伤检查如阻抗血流图检测仪、光电容积血流图检测仪、多普勒血流检测仪等，为疾病的初期诊断提供了方便、简捷的方法。CT、MRI、DSA、远红外成像等检测方法在全国广泛应用。生化检查方法如血脂、血流变、各种酶学的检测方法亦为疾病的定性、病情的分析提供了客观的依据。 5、 在中医学术思想指导下，采用现代科学的制药工艺，研制出一批临床疗效确切，使用方便的新药，如脉络宁、灯盏花素、清开灵、复方丹参、川芎嗪以及系列的蛇毒酶制剂。在西药方面，抗凝剂、溶栓剂、降纤剂、抗血小板聚集药、血管扩张药亦较三十年前有了长足的进步。 6、 数十年来，中西医结合ASO的研究从免疫学、血流变学、血液凝固学、血瘀学、血管内皮细胞学、血脂学等诸方面展开，这些研究不仅促使了临床医学的发展，还带动了病理学、生理学、药理学、生物学、检验学、材料医学的发展。现在，ASO的研究已经形成了一个多学科、多体系的综合防治队伍，相信这个队伍今后会更加壮大。虽然彻底攻克ASO沿需较长时间，但通过大家的共同努力，在病因学、病理学、检验学、治疗学等学科的ASO研究方面，一定会取得突破性进展。三、 中西医结合ASO研究存在的难题： ASO是一个病程长、痛苦大、残肢率高、丧失劳动能力强、经济负担重的疾病，虽然经过中西医工作者的共同努力，在防治工作中取得了一定进步，但均是顿挫病情、缓解症状，使肢体缺血患者恢复一定的生存能力和活动空间，尚无战略性突破。目前存在的问题概括起来为以下几点： 1、 ASO的病因问题制约了整体临床的研究。由于ASO的致病因素是多源性，尽管也开展了这样或那样的病因研究，但距离实质性的突破为时尚早。 2、 证型划分问题。中医中药治疗要求辩证论治，对这一类疾病虽然国内学者也归纳出了不少证型，如有分为十型、五型、四型、三型者，证型划分的统一，制约了中医中药对动脉硬化闭塞症的深入研究进展。证型是临床体征的综合体现，它代表了不同阶段中全身整体情况与局部症状之间的内在联系。我主张，证型划分宜粗不宜细。从祖国医学的观点认识，此病的发生应是肾阳虚、脾阳虚、致使心阳虚，阳气虚弱，脉失疏通，气血凝于脉内：血脉瘀阻，贯穿整个病程发展过程中：缺血性坏疽是病情之标。动脉硬化闭塞症分为三个阶段，第一个阶段应是阳虚气血衰败阶段，第二阶段为血瘀阶段，第三阶段为本虚标实阶段。 3、 采用中西医结合临床治疗切忌中西药重叠用药，这样不仅浪费药物资源，也很难总结出来每个阶段中西药各级的优势。所以，中医的宏观治疗和西药的切入要制定的临床指标，即使是西药，如抗凝药、溶栓药、降纤药、抗血小板聚集药、扩血管药，如何单独或联合用药也应有客观指标，即定性、定量的依据。 4、 外科手术如球囊扩张、导管取栓、支架植入、血管旁路、静脉动脉化、大网膜移植、腰交感神经节切除、坏死组织清创、截肢手术等，要制定明确的手术指征，术前中、西药的配合应用及手术后的康复要达到规范化。 5、 动脉硬化闭塞症动脉缺血、手术复通后，大多数患者出现肢体肿胀、充血、即复通后综合征，中医中药如何及时切入，有待进一步研究及规范。 6、 缺血肢体经临床治疗，病情改善后，患者全身情况、起居、运动、饮食如何调控以利于病情恢复，也是急待解决的难题。 四、 中西医结合动脉硬化闭塞症研究的方向。 1、 充分认识动脉硬化闭塞症发病的普遍性、病因研究困难性、临床治疗的艰巨性、正确评价中西药疗效的可靠性是开展动脉硬化闭塞症临床研究的关键问题。目前，绝大多数文献所报道的材料疗效评价过高，甚至达到失真的程度，这不利于我们进一步开展工作。 2、 中医中药对防治动脉硬化闭塞症确有一定的作用，在疾病的发展全过程中，可能在某个阶段、某个证型上是中医中药发挥作用的最佳时期。由于这一类疾病存在着病因的多源性，自然治疗必须是多靶点，所以今后应以学会为依托，组织全国学者量化中医证型，选择有条件的医院，对动脉硬化闭塞症的不同证型，采用单纯的中医中药、或中西药联合应用，或单纯西药，进行临床治疗，观察疗效，对比三者的疗效差异，并通过实验室检查，探讨其治疗机理。开展这项研究时，切忌求速求快，争取通过几年的努力，达到动脉硬化闭塞证型规范化，西药切入时机、用药剂量合理化。 3、 外科手术的迅速发展给动脉硬化闭塞症的治疗带来了新的希望，也挽救了不少濒于坏疽的严重缺血肢体，但术后再狭窄成为难以逾越的障碍，中医中药能否降低术后再狭窄也是当前争待认真组织研究的课题。国内有不少学者虽然也不这方面的报道，但有组织、有计划对大宗病倒观察及研究尚未开展。这项工作还需要基础研究者与临床工作者合作，认真设计，精心观察，较长时间才能取得实质性突破。 4、 中医的证型研究应提高到基因水平，中医是以循证求因为原则的医学，是对舌脉证进行综合分析后再进行证型分类，然后综合辩证施治。证在同一疾病中有其共性，但又因人体不同有其个性。随着基因学深入发展，证的实质也可能在研究基因时得以突破。疾病的发展过程中，临床体征的变化可能与基因的突变有关，所以分析证与DNA所携带的遗传信息之间的内在联系，阐明阴阳的真谛，寻找证的物质基础，是辩证施治从现象到本质的升华，从而达到宏观辩证与微观辩证相结合的目的。 5、 老年病的研究必须立体化。绝大多数老年病都与动脉硬化及动脉硬化闭塞症有关。完全防止ASO的发生是不可能的，推迟ASO的出现、减轻ASO的并发症的发生是有可能的。只有作到这上点才能减轻ASO造成运动障碍或肢体坏疽。大量资料证实AS的发生与情绪、起居、环境、运动、饮食等因素密不可分，随着饮食结构的改变，环境的复杂化，运动与劳动量的减少、生活节奏的加快，高脂血症、高血压病等代谢疾病大幅度地增加上，给人类的健康带来了新的威胁。从源上解决这些问题，必须加大全民的科普宣传力度，增强人们对这类疾病的防范意识。 6、 为了逐渐实现工作目标，我们设想：（1）、召集一定数量的专家研讨，旨在将中医证型进一步规范化并达到量化标准；（2）在全国范围内成立协作组，在共同标准下进行临床观察；（3）在临床工作的基础上，组织生理学、病理学、药理学专家，甚至包括基因学专家，对临床取得的疗效深入研究，揭示其疗效机理。以上方案，拟分三个阶段完成。第一阶段，设定在2001—2002年之间；第二阶段，设定在2002—2005年之间；第三阶段，设定在2005—2010之间。 |
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