郑州大学第三附属医院 杨雪峰

围绝经期综合征以往称更年期综合征，是妇女在绝经前后由于卵巢功能减退，雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。多发生于45-55岁之间（围绝经期综合征）。在绝经过渡期这些症状已开始出现，可持续到绝经后2-3年，少数人可持续到绝经后5-10年症状才有所减轻或消失。绝经前切除双侧卵巢的妇女，在手术后2周即可出现围绝经期综合征的表现，术后2个月达高峰，约持续2年之久。

国内外文献统计报道，在绝经前后的一般时间，90%的妇女都有轻重不等的围绝经期综合征的表现，其症状程度不一，有个体差异，受社会环境及个性特征等因素影响。绝大多数妇女通过自身调节及适宜的保健服务都能适应顺利渡过。但有10-15%妇女症状较严重影响正常的生活及工作。

发病机理

卵巢功能减退，血中雌-孕激素水平降低，使正常的下丘脑-垂体-卵巢轴之间平衡失调，FSH-LH分泌增多，直接影响了植物神经中枢及其支配下的各脏器功能，从而出现一系列植物神经功能失调的症状。在卵巢切除或放疗后雌激素急剧下降，症状更为明显，而雌激素补充治疗后可迅速改善。

与个体人格特征、神经类型有关，另外与职业、文化水平与围绝经期综合征的发病及症状严重程度也有密切的关系。大量临床实践证明，患围绝经期综合征的患者多数神经类型不稳定，且有精神压抑或精神上受过较强烈刺激的病史，而性格开朗、神经类型稳定，经常从事体力劳动的人发生绝经综合征者较少，即使发生也较轻，消退亦较快。说明该病的发病与高级神经活动有关。　

临床表现

1 精神神经症状

其临床特征为围绝经期首次发病，可有两种类型：

①兴奋型：表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集中、多言多语、大声哭闹等神经质样症状。

②抑郁型：烦躁、焦虑、内心不安、甚至惊慌恐惧，记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。围绝经期抑郁症是指初次发病于围绝经期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍，发病年龄女性多在45-55岁（围绝经期抑郁症）。

据统计绝经妇女精神神经症状发生率为58%，其中忧郁（78%）、淡漠（65%）、激动（72%）、失眠（52%）。约1/3有头痛，头部紧箍感，枕部和颈部疼痛向背部放射。也有人出现感觉异常，常见的有走路漂浮，登高眩晕，皮肤划痕、瘙痒及蚁走感，咽喉部异物梗阻等。

2 血管舒缩症状

潮红、潮热为最常见且典型症状，患者时感自胸部向颈及面部扩散的阵阵上涌的热浪，同时上述部位皮肤有弥散性或片状发红，伴有出汗，汗后又有畏寒。一般潮红与潮热同时出现。

潮红、潮热是妇女进入围绝经期后的特征性症状，82%患者此症状可持续一年以上，有时还能维持到绝经后5年左右，发作的频率，严重程度及持续时间个体差异很大，发作多在下午、黄昏或夜间。影响情绪、工作、睡眠。症状在绝经前及绝经早期较严重，随绝经时间进展，发作频度及强度亦渐渐减退，最后自然消失。

潮热发作与雌激素减少有关。血管舒缩平衡失调，功能不稳定，以致血管突然扩张，皮肤血流加速。

3 心血管症状

28.9%患者有假性心绞痛，有时伴心悸、胸闷等。症状发生常受精神因素影响，且易变多样；症状多、体征少，心功能良好，心电图及运动试验大都正常，24小时动态心电图监测属正常生理范围，症状发作时用扩血管药物不见改善。有些妇女除出现上述心血管症状外，心电图亦可有改变，但冠脉造影结果呈阴性。此外，约有15.2％患者出现高血压，其特点为收缩压升高、舒张压不高，阵发性发作，血压升高时出现头昏、头痛、胸闷、心慌。一些病例用雌激素治疗后可下降。

4 泌尿生殖系统症状

绝经后，由于雌激素的缺乏，泌尿生殖道逐渐发生萎缩性改变，使局部组织的抵抗力降低而引起炎症性改变。

（1）萎缩性尿道炎、尿道口肉阜、膀胱炎：症状为小便困难，尿道口疼痛，尿频、尿急、尿失禁，但无脓尿。用雌激素治疗后症状改善及尿道肉阜可慢慢消失。

（2）老年性阴道炎：白带增多，外阴瘙痒、阴道灼热感，检查发现阴道粘膜充血，有粘膜下出血点，阴道PH值增高。

（3）子宫脱垂，阴道前后壁（膀胱、直肠）膨出：由于雌激素水平下降，盆底肌肉失去张力，韧带及结缔组织弹性及坚韧度降低，盆底变松弛。膀胱底、主韧带，肛提肌、及肛门括约肌往往受到影响，可发生子宫脱垂，膀胱膨出，直肠膨出，伴、尿贮留、尿失禁、排便困难。

（4）性功能：可能减退，主要由于雌激素缺乏，阴道萎缩，分泌减少，造成性生活疼痛，而惧怕同房。在局部雌激素治疗后可明显改善。

5 其它

骨质疏松：伴随绝经后骨量丢失，可出现全身及腰背部疼痛、驼背 等。易发生骨折。

皮肤： 由于雌激素低落导致胶原丢失变薄，出现色素斑，皮肤搔痒等。体型发生改变。乳房下垂，失去弹性。

围绝经期综合征的诊断

根据临床表现包括年龄、病史、症状及体格检查，诊断较易确定。

激素测定 　　雌激素、　促性腺激素。

B超检查

可显示子宫和卵巢大小，排除妇科的器质性疾病。围绝经期也是许多器质性疾病的好发阶段，因此应认真的进行鉴别诊断，应与冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进，精神病以及妇科器质性疾病相鉴别。

围绝经期综合征的治疗

治疗应从多方面，多层次入手，综合治疗。单一措施不能满足治疗的需要。对于围绝经期保健知识的宣教，有助于妇女认识围绝经期的整个生理过程，了解各种症状的发生以利于配合各种医疗措施。而不良生活方式习惯的改变、饮食结构的调整、加强锻炼等有助于绝经相关并发症的预防。本文将重点讨论绝经后的性激素治疗。

1 性激素治疗的基本情况

性激素治疗（HRT）在国内应用已有20余年的历史，其应用范围与方法在不断修正与完善。

HRT是一种医疗措施，而不是一种能应用于所有绝经后妇女的保健措施。应用时应该严格掌握适应证，除外禁忌证，只有符合适应证的妇女才考虑该疗法。目前HRT不再推荐用于心血管疾病与老年性痴呆的预防。这一改变的理由来自WHI与HERS研究，其结果显示在老年妇女（>60岁）HRT不能提供预防作用，但对于自绝经早期即开始的HRT的心血管方面的作用并未给出评价。同样对于老年性痴呆，WHI结果提示无预防作用。

对于治疗时间的长短，目前尚无统一的建议，一般认为使用4年以内是安全的，但有部分妇女在停药后又可能出现绝经相关症状，需要重新评估患者的全身状况及平衡利弊后，再决定是否进一步治疗。随诊是增加HRT依从性与安全性的重要步骤，定期的随诊可及时发现与药物相关的副作用，解除患者思想中的顾虑，并且对疗效的观察很重要。

2  HT适应证

（1） 绝经相关症状严重，影响生活质量

（2） 泌尿生殖道萎缩相关的问题

（3） 绝经后骨质疏松症

3  HT开始应用时机
　　在卵巢功能开始减退出现更年期相关症状后即可开始应用。具体情况为妇女进入过渡期以后，有上述适应证，要求治疗，即可以开始HT。

4 禁忌证

（1） 已知或怀疑妊娠

（2） 原因不明的阴道出血或子宫内膜增生

（3） 已知或怀疑患有乳腺癌

（4） 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤：这包括卵巢具有内分泌功能的肿瘤，如部分生殖细胞瘤、性索间质肿瘤、类固醇细胞瘤、性腺母细胞瘤等，子宫内膜癌，黑色素瘤等。

（5） 六个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病

（6） 严重肝肾功能障碍

（7） 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮

（8） 与孕激素相关的脑膜瘤

5 慎用情况

（1） 子宫肌瘤：子宫肌瘤不是HRT的禁忌症，尽管该病与性激素有关，但要根据肌瘤的数目和大小。单个肌瘤小于3cm的仍可以使用HRT，期间应加强监测，发现肌瘤明显增大则停止用药。

（2） 子宫内膜异位症：目前认为行根治性手术后可酌情使用HT，但意见不统一，个体化治疗非常重要。

（3） 尚未控制的糖尿病及严重高血压：成人正常血压<18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。若多日反复准确测量高于此标准则诊断为高血压。重度高血压为收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg,此时应慎重选用HT。

（4） 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向

（5） 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症

（6） 乳腺良性疾病

（7） 乳腺癌家族史：资料报道有一级乳腺癌家族史的患者患乳腺癌的风险较一般人增加2～3倍。故对有乳腺癌家族史的患者应慎重选用HT。

6 应用流程

（1） 应用HT前评估

综合分析个体情况，权衡利弊，决定是否应用HT。
　　1) 评估目的

①是否有应用HRT的适应证

②是否有应用HRT的禁忌证

③是否存在慎用情况：如果患者合并有以上提及疾病，选择激素治疗时应慎重，但不等于不能用，应权衡利弊酌情决定。

2) 评估项目：主要包括病史、查体、化验，按妇科内分泌常规进行检查。

①病史

一般情况：年龄、月经状况、绝经过程。

主诉及现病史：症状类型，主要累及哪个系统？其程度及病程，既往检查结果及治疗情况。

既往有关病史：内科疾病， 外科疾病，妇科疾病，肿瘤史，孕产哺乳避孕史。

个人史：职业、文化背景、饮食习惯、烟酒嗜好、运动习惯、自我保健意识等。

家族史：骨质疏松症、冠心病、乳癌、老年性痴呆症等。

②检查：患者由于激素缺乏引起的相关疾病需要治疗和预防时，在排除上述的禁忌证后，应进行用药前的必要检查。主要包括：常规妇科检查，宫颈刮片；其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目。

血FSH 、 E2 测定。

其它酌情查以下项目：骨密度、 血脂 、血糖 、血常规、尿常规、肝肾功能、凝血因子等。

（2） 权衡利弊

所谓个体化即根据每位患者的具体情况、意愿来决定性激素应用的种类、药物、途径、制剂及方案、剂量、时间长短等。

1）单用雌激素

适用于已切子宫，不需要保护子宫内膜的妇女。

2）单用孕激素

有周期和连续用两种。前者多用于绝经过渡期，改善卵巢功能衰退过程中伴随的症状；后者可短期用以绝经症状重、需要HRT但又存在雌激素禁忌证者。

3）合用雌、孕激素

适用于有完整子宫的妇女。合用孕激素的目的是对抗雌激素促内膜的过度生长。可分序贯合用和联合并用两种。

序贯合用，模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14天。

联合并用，每日合并应用雌、孕激素。

4）合用雌、孕、雄激素：适用于有完整子宫，并需加用雄激素者。

（4）药物的选择。根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。

① 以天然为好。

雌激素：首选天然雌激素，如戊酸雌二醇（补佳乐）、倍美力。

孕激素：优先选用天然孕酮及17α羟孕酮衍生物，如醋甲孕酮等，

利维爱：具有上述三种性激素弱的活性，酌情选用。

② 剂量的选择原则是应给最低有效剂量。可根据个体E2的水平和临床表现酌情调整。

③ 给药途径包括口服、经皮、经阴道给药等。可根据患者的主诉及特点进行选择。口服给药，要经过肝的首过效应，需要性激素的剂量增大；非口服给药，避开了肝的药物代谢，剂量减少，作用相同，并且副作用减少，提高了长期用药的安全性。

④使用期限决定于用药的目的。如用于缓解雌激素低下相关症状，可短期使用，通常1～2年，但停药后可能再次出现症状，需要重新评估后再决定是否继续用药。如用于退化性疾病的预防，需长期使用，一般应坚持5～10年以上。但最近的资料显示：HT应用4年以内是安全的。

（5）应用过程中的监测及注意事项。

性激素制剂、剂量、方案的选择因人而异，这是由于个体之间雌激素缺乏的程度，主要症状涉及的部位及其严重程度，对性激素吸收、利用、代谢能力及靶器官的反应性皆可不同，因此必须随诊疗效及副反应，酌情进行调整。

1)监测目的：

①判断应用目的是否达到：即疗效的判断。

②个体风险/受益比是否发生改变：即安全性的评定。指标主要有：血压、体重、乳房检查、盆腔检查、超声内膜厚度、副反应、阴道出血情况、有无新发疾病等。

③评价是否需要继续应用HRT或调整方案：根据上述的监测评估判断继续用药的必要性和可行性及方案的调整。

2)根据患者具体情况，确定监测的指标和频度：

由于个体的差异，监测的指标和频度亦应做到个体化，在安全监测的基础上减少患者的经济负担。一般初剂后4～8周随诊了解症状变化和副反应，以后若无特殊情况可每半年至一年1次，慎用病例酌情增加随诊次数。

3)注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用

7、对绝经期应用HRT的共识

（1） 应用HT是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。

（2） 绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HT的首要适应证。

（3） 应用 HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法。

（4） 目前HT不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。

（5） 对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。

（6） 应用HT时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，采用最低有效剂量。

（7） 在出现绝经及相关症状后，即可应用HT。根据激素异常的情况选择HT方案。

（8） 当前的研究表明，应用HT < 4年相对安全，风险较低；应用HT >4年，相关风险可能增加。应用HT应至少于每年进行1次个体化评估后，决定是否继续或长期应用；有绝经症状可采用短疗程，对骨质疏松问题需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。

（9） 出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HT。

（10）应用HT时，应对妇女进行个体化的风险