张万岱

第一军医大学南方医院全军消化内科研究所

摘要  胃肠动力障碍性疾病如胃食管反流病（GERD）、功能性消化不良（FD）、肠易激综合征（IBD）等，其发生除胃肠动力障碍为主要因素外，也与分泌功能、内脏感知、心理应激、感染炎症、神经激素、免疫功能等有关。对胃肠动力不足者应予促动力药如吗丁啉、莫沙比利、替加色罗、普卡比利等；对胃肠动力过强者应予抑动力药如阿托品、普鲁本辛、阿洛司琼、昂丹司琼、格拉司琼、匹维溴胺等；对胃肠动力紊乱者应予动力双向调节剂曲美布丁。此外，对与胃酸相关者（GERD、溃疡性FD）应予组胺H₂受体阻断剂（雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、沣托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等）；对有粘膜损伤者应予粘膜保护剂（铋剂、硫糖铝、麦滋林等）；对有胆汁反流者应予胆汁结合剂（铝碳酸镁、消胆胺、甘羟铝等）；对有肠道菌群失调者应予微生态制剂（培菲康、金双歧、丽珠肠乐等）；对有焦虑抑郁心理障碍者应给予抗抑郁药（赛乐特、博乐欣等）。药物种类繁多，应针对胃肠动力障碍性疾病的具体病情，灵活选用。

A Review of Pharmacotherapy for gastrointestinal dynamic disturbances

Zhang Wan-dai. Institute of Digestive Diseases, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515

It has been reported that there were many pathogenesis of gastrointestinal dynamic disturbances disease, including pathocrinia, inflammation, anxiety aberration, neurohormone et al. But the most important pathogen was gastrointestinal dynamic disturbances. When the gastrointestinal dynamic was deficiency, gastroenterokinetic drug should be prescribed, such as motilium, mosapride, tegaserode, prucalopride et al. When the gastrointestinal dynamic was excess, katastaltic drug should be used, such as atropine, pro-banthine, alosetron, ondansetron, granisetron, pinaverium bromide et al. Furthermore, If the pathogen associated with gastro-acid, for example gastro-esophageal reflux disease (GERD) and functional dyspepsia (FD), H2RA (ranitidine, famotidine) and PPI (omeprazole, lansoprazole) should be used. If the pathogen associated with mucosa damage, mucosa protector (bismuth subcitrate, sucralfate) should be used. If the pathogen associated with reflux of bile, bile binder (hydrotalcid, aluminium glycinate) should be prescribed. If the pathogen associated with colon microbacteria disorder, bifico, golden bifidobacterium, Li-Zhu-Chang-Le et al should be used. General anxiety disorder should be treated by antidepressant drug such as paroxetine. On the whole, in spite of kinds of drugs, specific state of illness should select specific therapy according to different pathogen.
胃肠动力障碍性疾病的药物治疗

张万岱

第一军医大学南方医院全军消化内科研究所

胃肠动力障碍性疾病（DGIMD）系指以胃肠动力障碍为主要病因病机的一些疾病，如胃食管反流病（GERD）、功能性消化不良（FD）、肠易激综合征（IBS）等^[1]。但这些疾病的发生除胃肠动力障碍外，可能与胃肠分泌功能、内脏感知、精神心理与应激、感染与炎症、神经与激素及免疫功能等有关。现仅就胃肠动力障碍性疾病的药物治疗现状概述如下。

一、胃肠动力药

（一）促进胃肠动力药^[2]

凡有胃肠动力不足表现者，如早饱、嗳气、腹胀、恶心、反胃、上顶感等；或胃肠电图呈胃肠动力减弱征象者；或实验室检查呈胃排空延迟或肠传输缓慢者，均应给予促进胃肠动力药。

1. 胃复安（灭吐灵）  作用于多巴胺第一受体（D₁）和第二受体（D₂），拮抗多巴胺受体兴奋引起的胃肠动力的抑制作用，相对地增强了Ach的兴奋作用；并能兴奋5-HT₄受体，产生促动力作用；抑制呕吐中枢呈明显止呕作用；同时能透过血脑屏障拮抗中枢的D₂受体，产生锥体外系的副反应。因此目前较少用于促动力，而主要用于抗呕吐。

2. 多潘立酮（吗丁啉）  是D₂受体的竞争性拮抗剂，作用基本同上，但因不能透过血脑屏障而无锥体外系副作用，又因D₂受体分布于食管和胃，故目前主要用于上消化道促动力，如用于GERD和FD等。不能抑制呕吐中枢，但可抑制血脑屏障外的呕吐化学感受器，故也有一定的止呕作用。

3. 西沙比利（普瑞博思） 属苯甲酰胺类，系5-TH₄受体激动剂。主要通过兴奋肌间神经丛的节前和节后神经原的5-TH₄受体，释放大量Ach，促发全胃肠道平滑肌的蠕动收缩。作为全胃肠道促动力药，可用于GERD、FD、胃轻瘫、麻痹性肠梗阻和功能性便秘等。但部分病人用药过量或对药物敏感者可产生Q-T间期延长和严重心律失常等，故目前已为新一代5-TH₄受体激动剂所取代而较少应用。但对无心脏病者按常规用量（5~10mg），一般未见发生心脏副作用。

4. 莫沙比利（加斯清、贝铬钠）  是苯甲酰胺类新一代5-TH₄受体激动剂，其作用机理同上，但因其化学结构较西沙比利有所改进故无Q-T间期延长和严重心律心常等心脏副作用，故目前作为全消化道促动力药，广泛应用于胃肠动力不足的各种病症，如GERD、FD、胃轻瘫、麻痹性肠梗阻、便秘型IBS和功能性便秘等。一次5mg，一天3次，口服，必要时可倍量应用。

5. GABA-β受体激动剂  氯苯氨丁酸（baclofen）为一过性下食管括约肌松驰（tLESRs）的抑制剂。TLESR是发生胃食管反流病的重要环节、本药能防治一过性下食管括约肌的松驰，从而明显减少胃食管反流的发生，治疗GERD，使其反流症状明显缓解^[3]。

6. 替加色罗（tegaserode）  属吲哚氨基胍类选择性5-TH₄受体部分激动剂，通过促发肠道黏膜生理反射，刺激肠道嗜铬细胞释放钙基因相关蛋白（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和P物质、调节环形肌的松驰和收缩，增加结肠内容物的传递。能加速便秘型IBS患者的小肠和结肠传输作用^[4]。对便秘为主的IBS患者的腹痛、腹胀和便秘症状有效^[5]。偶尔可引起腹泻、腹鸣等副作用。也有部份增加LES压力和促进胃排空作用、故也可用于GERD和FD。

7. 普卡比利（Prucalopride, RO93877）  属苯并呋喃类特异性5-TH₄受体完全激动剂，能选择性地作用于结肠ENS的5-TH₄受体，增加胆碱能递质释放，刺激结肠强力收缩和近端结肠的排空。能加速健康人和功能性便秘患者的结肠传输，从而改善便秘症状^[6,7]。但动物实验显示该药可能有肠道致癌性，故已停止临床研究。

（二）抑制胃动力药

凡有胃肠动力增强表现者如胃痉挛、肠痉挛、腹痛、腹鸣、腹泻等；或胃肠电图呈胃肠动力增强征象者；或实验室检查呈胃排空迅速或肠传输过快者，均应给予抑制胃肠动力药。

1. 抗胆碱能类药物  本类药理作用是与乙酰胆碱和各种拟胆碱药竞争M受体，从而阻断他们的毒蕈碱样作用，表现为能松驰多种平滑肌，特别对处于痉挛状态的平滑肌作用明显。较大剂量时抑制腺体分泌，很大剂量时也有阻断神经节烟碱（N₁）受体的作用，如阿托品为临床上常用的解痉药，适用于各种平滑肌痉挛引起的疼痛，对胃痛、肠绞痛、胆绞痛等均有效。但可有面红、流涎、瞳孔散大、心率加快等副作用，故可改用山莨菪碱（654、654-2）、溴丙胺太林（普鲁苯辛）、丁溴苯莨菪碱（解痉灵）和颠茄等。

2. 5-HT₃受体拮抗剂

（1）阿洛司琼（Alosetron）  主要抑制肠神经系统中非选择性离子通道的5-HT₃受体，可抑制内脏感觉反射，抑制健康人胃肠道移能性复合运动Ⅲ期（MMCⅢ）以及结肠动力活动，能减少以腹泻为主IBS患者的便意窘迫感^[9,10]。但在极少数病例（0.1%~1%）中可并发缺血性肠炎，故应用时应予注意。

（2）昂丹司琼（ondansetron）和格拉司琼（granisetron）主要对内脏敏感性起抑制作用，减低十二指肠-胃神经反射，具有强烈止呕作用，能明显提高IBS患者对直肠扩张的感觉阈值^[11]，但对腹泻为主IBS的疗效尚不确定。

3. 钙离子拮抗剂  匹维溴胺（得舒特）系作用于L通道α1亚单位的钙离子拮抗剂，它通过抑制平滑肌细胞钙离子的内流，降低了慢波的振幅和频率，降低了峰电位，也延长了整个MMC的时间，从而抑制IBS患者胃肠高动力状态；并参予消化道激素与介质的调节，故其作用并非单纯表现为抑制，它对于餐后结肠反应性的抑制有利于治疗腹泻，而对于便秘患者可加速远端结肠内容物的转运。得舒特在抑制结肠痉挛的同时并不削弱其推进作用^[12]。

（三）调节胃肠动力药

凡有胃肠动力紊乱表现者如腹痛、腹胀、腹泻、便秘等交替出现或不规律同时出现或难以判定胃肠运动功能增强或减低者，胃肠电图或实验室检查也提示动力紊乱征象者均可应用胃肠动力调节剂。

马来酸曲美布汀（Trimebutine Maleate，授生力维，诺为）是一种崭新概念的全胃肠动力调节药^[12]。当胃肠动力处于增强状态时，本药能激活胆碱能神经末梢的阿片μ、κ受体，致Ach释放减少，缓解平滑肌的收缩；若胃肠动力处于减低状态时，则能解除对胆碱能神经的抑制性调节致Ach释放增加，同时能激活肾上腺素能神经末梢阿片μ受体致NA释放减少。增强平滑肌收缩，通过双向调节作用使胃肠动力恢复正常。特别是用于IBS治疗，能从根本上解决IBS的病生理问题，用于便秘型IBS可显著缩短结肠通过时间及增加大便频率；用于腹泻型IBS可缓解肠蠕动，提高结肠及直肠过低的感觉、容量阈值，改善患者窘迫状况。也可用于非特异型的FD和动力失调的GERD。

二、抑酸剂

凡病因病机或症状表现与酸相关的胃肠动力障碍性疾病均应给予抑酸剂，如GERD，溃疡型FD。

（一）组胺H²受体阻断剂（H²RA）  此类药物与壁细胞表面H²RA竞争性结合、使组织胺H²不能与其受体结合，从而不能刺激壁细胞泌酸，达到抑制或减少胃酸分泌的目的。如西末替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

（二）质子泵抑制剂（PPI）  此类药物作用于壁细胞泌酸的最终环节，抑制质子泵（H⁺-K⁺-ATP酶）使胞浆内H⁺不能转送至泌酸小管，小管内的K⁺也不能吸收到胞浆中，从而阻断泌酸功能。如奥美拉唑、兰索拉唑、沣托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。

三、粘膜保护剂

凡兼有粘膜损伤的胃肠动力障碍性疾病如反流性食管炎和合并慢性胃炎的FD，即应给予粘膜保护剂。此类药物有三钾二枸橼酸铋（德诺、丽珠得乐、果胶铋等）、硫糖铝、麦滋林、施维舒、米索前列醇、胃必宁、三九胃泰等。

四、胆汁结合剂

凡有胆汁反流导致粘膜损伤的胃肠动力障碍性疾病如胆汁反流性胃炎和碱性反流性食管炎，即应给予胆汁结合剂。此类药物有铝碳酸美（达喜、威地美）、消胆胺、甘羟铝等。

五、微生态制剂

凡兼肠道菌群失调的胃肠动力障碍性疾病，如合并肠道菌群紊乱的IBS，或功能性腹泻、便秘其他方法疗效不显者可应用微生态制剂补充以双歧杆菌为主的生理菌，使肠道菌群恢复正常，从而达到治疗目的。此类药物有培菲康、金双歧、丽珠肠乐、促菌生、整肠生、米雅、吗咪爱、乳酸菌素片等。

六、抗抑郁药

凡伴有焦虑和抑郁心理障碍的功能性胃肠疾病患者，均应进行心理治疗，同时给予抗抑郁药，如选择性5-HT再撮取抑制剂（SSR1），目前常用的有氟西汀、帕罗西汀（赛乐特）等；此外尚有SNR1s抗抑郁药----文拉法辛（博乐欣），以及阿替米林等均可酌情选用。

参考文献

1.         宋于刚, 张万岱. 胃肠动力障碍性疾病的研究进展.新消化病学杂志  1996;4(11):646-649.

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10.     Bardhan KD, Bodemar G, Geldof H, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled dose-ranging study to evaluate the efficacy of alosetron in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther  2000;14(1): 23-34.

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12.     郭建强, 柯美云. 胃肠动力药进展及评价. 第二届深港澳消化病学术研究讨会论文汇编  2001:19-24.

13.     陈寿波. 主编. 胃肠病临床药理学. 科学出版社. 第一版  1998:90-107.

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