张万岱  姚永莉

南方医科大学南方医院消化内科（广州  510515）

1  概述

1983年Warren 和 Marshall发现幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子之一，根除Hp既能提高其治愈率又能防止复发，故Hp已成为当前防治慢性胃病的重要举措和研究热点。既往研究发现，单独使用铋剂或抗生素，Hp的根除率为20%左右，标准三联疗法Hp的根除率达80~90%，但存在药物价格贵、副作用大、依从性差及一定耐药性等问题。中药具有副作用小，耐药性少及不会引起肠道菌群失调等特点，显示出中医药在Hp相关性慢性胃病治疗中的优势。故从中西医结合角度寻求高效、低毒、价廉的抗Hp疗法，特别是挖掘祖国医学宝库，开发新型抗Hp药物研究是一个值得探索的领域。

2  Hp感染与上消化道疾病的关系

通过近年的大量研究，已经基本确定Hp与消化道的四种疾病密切相关：①慢性胃炎；②消化性溃疡；③胃粘膜相关性淋巴组织恶性淋巴瘤（MALT淋巴瘤）；④胃癌。业已证实Hp是慢性胃炎和消化性溃疡的主要致病因子，并且是胃癌与胃淋巴瘤的诱发因素之一，目前对Hp与功能性消化不良、胃息肉的关系尚无肯定意见。Hp感染结局的临床多样性不仅与Hp菌株类型有关，而且宿主因素对Hp感染所致的临床结局也起关键性作用，其中宿主促炎性IL-1基因型在决定Hp感染后的功能性反应、胃炎类型以及最终发展到胃癌的过程中均起着重要作用。

2.1 MALT淋巴瘤  正常胃粘膜仅含少量淋巴细胞。但在感染Hp后，胃粘膜淋巴细胞浸润，并可发生淋巴滤泡；其数目与胃炎严重程度呈正相关，胃炎越重，肠化越重，淋巴滤泡越多。获得性粘膜相关性淋巴样组织增生（MALT）为淋巴瘤的发生提供了组织学背景。部分Hp相关性慢性胃炎患者在MALT基础上可发生淋巴细胞的克隆生长形成MALT淋巴瘤，以B淋巴细胞为主。可分为低度恶性B淋巴瘤和高度恶性B细胞淋巴瘤，后者可伴有或不伴有低度恶性成分的B淋巴细胞。Hp毒素和菌体产物刺激胃粘膜中的T细胞和巨噬细胞产生各种细胞因子，这些细胞因子刺激B细胞增殖，形成淋巴滤泡，这是Hp诱致胃MALT淋巴瘤发生的可能机制。据欧阳钦等报告，MALT淋巴瘤Hp感染阳性率达83.9％。根除Hp后不仅淋巴滤泡可消退，胃原发性B细胞MALT淋巴瘤也可消退。临床上根据对Hp根除的疗效反应，将MALT淋巴瘤分为三型：A型：根除Hp后淋巴瘤完全缓解；B型：在Hp根除治疗后部分缓解，为Hp抗原相关肿物；C型：对根除Hp无反应，应手术治疗，为Hp无关肿物。与消化性溃疡和胃癌不同，胃MALT淋巴瘤的发生与Hp菌株的毒力无关；任何Hp菌株均可刺激胃粘膜产生MALT淋巴瘤。另外，自身免疫机制也可能参与其发病过程。胃MALT淋巴瘤患者主要表现为慢性胃炎的症状，明确诊断需内镜检查和活检组织学。

2.2胃癌  1994年世界卫生组织将Hp列为I类致癌原。1998年日本学者Watanabe等首次报导了单独用Hp长期感染蒙古沙土鼠能成功地诱发出胃腺癌。这是Hp研究史上的重大事件，但尚需重复验证加以证实。胃肠病学界对Hp与胃癌关系仍有相当质疑，胃癌专家组会议（Seville，1999年12月5日）一致的观点是：有充分证据表明Hp是胃癌的一个主要原因，如果Hp被根除，胃癌的相对危险性将显著减低。我国自然人群流行病学调查中，对Hp感染阳性者给予的干预试验提示，Hp被根除后胃癌的相对危险性将显著减低。

2.3 功能性消化不良  功能性消化不良（FD）的病因及发病机制未明，目前认为是多种因素引起的临床综合征。自Hp发现以来，Hp与FD的关系便受到关注，因为FD患者中有30％～60％有Hp感染及由此而引起的慢性活动性胃炎。然而大量的研究却一直未能为两者的关系提供明确的证据：(1)不少调查表明，在FD患者中Hp的检出率并不明显高于普通人群或相匹配的无症状受检者；(2)未发现Hp与FD某些特定的症状相关；(3)部分Hp感染的FD患者胃泌素刺激的胃酸分泌增高，但未有充分证据证明Hp感染影响胃动力及胃感知；(4)有关根除Hp对FD症状影响的研究结果相当混乱。2003年桐城会议新的共识意见中虽已将部分Hp感染阳性的FD列入Hp 感染治疗指征，但对这类患者是否应给予Hp 根除治疗，至今仍然存在争议。

 2.4 胃息肉  Hp相关性胃十二指肠疾病的基础病变是Hp引起的胃粘膜慢性炎症。胃息肉在组织病理学上有多种，最常见的是增生性息肉，其也是在胃粘膜慢性炎症基础上发生。胃增生性息肉患者血清Hp抗体阳性率较高，这可作为Hp与胃息肉发生具有相关性的推论依据。目前, 已有多位研究者表明, 清除Hp可以使息肉消退。Veereman等最早于1990年报告了2例有3年胃息肉病史的病例, 胃粘膜活检发现伴有持续的Hp感染和胃粘膜的活动性炎症, 经抗酸和抗菌治疗, 1例息肉完全消失。1998年Ohkusa等对35例伴有Hp感染的胃增生性息肉患者(胃息肉直径至少大于3mm)进行临床试验, 结果表明17例行正规的抗Hp治疗病例, 有12例在治疗第3~15个月, 胃息肉完全消失, 且80%病例Hp完全清除。而对照的病例则无1例出现胃息肉的消退。1999年Ljubicic等对6700例胃镜活检病例中发现的21例胃增生性息肉病例进行了抗菌治疗, 结果表明16例Hp感染阳性的病例, 有7例胃息肉完全消失。上述研究进一步提示了Hp感染与胃增生性息肉的发生密切相关，但目前对Hp感染与胃息肉发生的相关性尚无定论。

3 Hp感染的检测及诊断标准 

3.1 Hp感染的检测  检测Hp主要包括形态学、生化、分子生物学检测方法。主要方法有Hp培养、尿素酶试验（快速尿素酶试验、¹³C-尿素呼气试验、¹⁴C-尿素呼气试验）、涂片革兰染色、组织切片多种染色、Hp抗体ELISA检测和免疫印迹法检测、Hp特异基因的PCR诊断等方法。近年研究发现Hp可随粪便排出，从而使一种新的检测粪便Hp抗原为基础的非侵人性诊断试验成为可能。目前检测粪便Hp抗原的酶免疫试验已开始应用于临床。这是Hp检测方法中最引人注目的进展。此方法具有快速、简便、标本易收集及敏感性特异性高等优点。另外，尿液抗Hp IgG的检测也是近年来开发的新方法。

3.2 Hp感染的诊断标准  2003年安徽桐城会议经专家讨论形成了我国新的有关Hp感染的共识意见，其中临床诊断标准为：表1中任一项现症感染诊断方法阳性即可诊断为Hp阳性，一般在检查胃镜时常用组织学检查或RUT，不查胃镜时采用UBT；科研诊断标准为细菌培养阳性或其他任意两项阳性。快速尿素酶试验和尿素呼气试验两者均为尿素酶依赖性试验，意义相近，仅作为一项检测方法的指标应用。血清学检查单独可用于大样本的流行病学调查。

4 Hp感染的中西医治疗

4.1 Hp感染的西医治疗  Hp感染后具有临床结局多样性，这与Hp因素、宿主因素和环境因素三方面相关。其中Hp因素极为重要，不同菌株产生不同的毒力因子，因而可能造成不同的临床表现。不是所有Hp菌株都是产毒株，只有50％~60％的Hp菌株具有空泡毒素活性。故而哪些人需要接受Hp根除治疗显得至关重要，2003年桐城会议全国Hp专家已初步达成共识^[1]，关于Hp 感染治疗的适应证，按3个等级处理。1.必须治疗:①消化性溃疡病;②胃炎伴明显异常者（指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生）;③低度恶性MALT淋巴瘤;④早期胃癌术后。2.支持治疗:①计划长期使用NSAID者;②部分功能性消化不良（FD）;③胃食管反流病（GERD）;④有胃癌家族史。3.不明确:①个人强烈要求治疗者;②胃肠道外疾病。尽管在新的共识意见中已将FD、GERD 及NSAID 使用者列入Hp 感染治疗指征，但对这三类患者是否应给予Hp 根除治疗，至今仍然存在争议。

Hp根除治疗的理想方案应是：联合用药、疗程短至7～10天、Hp根除率≥90%，不易产生耐药性，费用低廉，效果持久，不易复发。现主要采用⑴ PPI+两种抗生素：①PPI标准剂量+克拉霉素0.25+阿莫西林1.0，bid×1W；②PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4，bid×1W；③PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4，bid×1W。⑵ 含铋剂的低剂量三联疗法：①铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4，bid×2W；②铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4，bid×2W。抗生素加H₂受体拮抗剂或泵阻滞剂不仅利于溃疡愈合，更主要使胃液pH升高后能使抗生素增加抗菌活性。而后者药费廉价，根除率略低于前者。当三联疗法失败时则可采用四联疗法：PPI标准剂量+含铋三联， bid×1W。从一定程度讲，目前尚无一个特别理想而且符合我国国情的方案。总之，关于Hp感染的治疗还面临着许多问题，如不严格掌握适应证，随意使用或长期使用抗生素，造成菌群失调和耐药菌株的增加，还使不必接受Hp治疗的病人增加额外费用。

4.2 中医药治疗Hp感染  近年来中医界已筛选出一些具有杀灭或抑制Hp的中草药及组方。单味药方面，黄连、黄苓、大黄、地榆、连翘、大蒜浸液、木棉素、乌药、归尾、丹参、黄柏、高良姜、干姜、北秦皮、甘草、广木香、桂枝、乌梅、三七、五味子、白头翁、泽兰、白花蛇舌草、葛根、桑叶、仙鹤草、败酱草、当归、元胡、赤芍、玫瑰花、山楂、蒲公英、厚朴、槟榔、马鞭草、鹿衔草、旋复花、银花、旱莲草、石榴皮、生地、白芨、地丁、石斛、党参等均有不同程度的抗Hp作用^[2-8]。其中一些具有高度抑菌作用，但各家报道不相一致。中药复方对Hp有抑杀作用,且有组方灵活,随症加减的特点。复方验方见表1。

表1  国内有关方（药）加减论治报道