李进峰    黄振文

郑州大学第一临床医学院心血管内科    450052

背景与目的  随着生活方式的变化，我国高血压患病率逐年增加。原发性高血压（primary hypertension，EH ）的主要危害是导致心脑血管事件^[1]，后者是中老年，尤其是老年人致死致残的主要疾病之一。传统的观念认为，收缩压（systolic blood pressure, SBP）、舒张压（diastolic blood pressure, DBP）、平均动脉压（MAP）是心血管疾病的危险因子。然而近年来越来越多的研究证据表明，脉压（pulse  pressure, PP）增宽是中老年人心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因子，其预测作用强于动脉压的收缩压和舒张压。大多数轻-中度高血压患者的血压昼夜波动情况与正常人相似，即夜间血压下降，称为“杓型者” 。人类的血压变化存在昼夜节律性。当夜间血压变化（SBP和DBP）均值比白天下降，大于10%（10mmHg）时属生理性波动而称为杓型（dipper），反之则称为非杓型（non- dipper）。原发性高血压患者血压夜降率减低，并随增年龄增大而非杓型高血压患者增多。杓型与血管交感张力、外周阻力、心输出量的夜降有关。动态血压监测证实，约15%-20%的原发性高血压24小时血压昼夜节律减弱或消失，为非杓型高血压。其与靶器官损伤（HOD）密切相关，已被作为判断高血压严重程度及预后的指标。而脉压增宽又是中老年人心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因子，在预测心血管等靶器官损害方面较收缩压和舒张压更有价值。降压治疗不仅降低血压，还应尽可能地纠正紊乱的昼夜节律和宽脉压。即根据高血压的时间治疗学，降压药物应选择不同的剂量和给药时间。本文旨在调整替米沙坦的给药时间，采用动态血压监测，评价不同的剂量和给药时间对中老年非杓型高血压的降压疗效及对血压昼夜节律和脉压、左心室肥厚（LVH）的影响以及左心功能参数的变化。

对象与方法

1．入选标准  高血压诊断采用2003年“世界卫生组织/国际高血压协会（WHO/ISH）高血压处理指南”制定的标准，即收缩压≥140mmHg（1㎜Hg＝0.1333kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg。高血压合并LVH的诊断标准：经二维超声心动图测量室间隔和（或）左心室后壁，厚度＞13 mm为 LVH。动态血压检测符合非杓型高血压诊断标准：即24小时平均BP≥140/90㎜Hg，血压昼夜节律消失的判定标准为夜间（22：00至次晨6：00）平均血压（收缩压及舒张压）较白天（6：00至22：00）下降值＜10%。脉压=收缩压－舒张压。

2．研究对象  选择2004年3月至2005年4月在郑州大学第四附属医院心内科住院治疗年龄≥50岁的中老年原发性高血压患者。符合高血压诊断标准的92例，全部进行24小时动态血压监测和超声心动图检查。对符合非杓型高血压诊断者共52例进入研究。其中男31例，女21例，平均年龄58.6±5.8（51～78）岁。平均病程11.2±6.3（7～19）年。所有入选病例经病史采集、体检、实验室及其他检查，排除继发性高血压且无明显的靶器官损害（心电图、心脑多普勒、颅脑CT、尿蛋白），未接受过降压药物治疗或停用降压药4周以上。合并心肌病、瓣膜病、糖尿病、慢性肝肾疾患排除在外。

3．治疗方法  将非杓形高血压患者52例随机分为两组：替米沙坦治疗组（A组）30例，其中男20例，女10例，年龄66±16.5（55～78）岁；吲达帕胺对照组（B组）22例，其中男12例，女10例，年龄66±16.5（55～78）岁。两组年龄、性别、病程、高血压分级、体重指数的差异无统计学意义。所有入选病例停用降压药物1周。A组于上午7时给予替米沙坦（美卡素）80㎎，每日1次。B组于上午7时给予吲达帕胺2.5～5㎎，每日1次。实验期间禁用其他影响血压的药物，

4．检测指标  采用24小时动态血压检测分析仪（美国全自动SpacelabsinC，

Model No 90207型动态血压记录仪）监测24小时动态血压，袖带固定于右上臂，早晨6时至晚10时为当日记录时间。动态血压检测间隔时间：白天为30分钟，夜间为60 分钟。有效血压测定次数＞80%为有效病例。夜间血压下降率=（日间血压均值减夜间血压均值）/日间血压均值。24小时连续监测所获数据完全由计算机处理。超声心动图参数及左心室重量指数测定：采用HP5500型彩色超声心动图机，由一人测定左心室内径、室间隔厚度和左心室后壁厚度，采用Devereux等^[17]的方法计算左心室质量，并根据身高体重参数测算出左心室质量指数。52例入选患者分别于治疗前及治疗12周后，分别进行24小时动态血压监测和超声心动图检查，观察血压昼夜节律、脉压及左心室参数和左心室质量指数的变化。

5．统计学方法  采用SPSS统计软件包进行数据分析。计量资料表示为均数±标准差( )，差异显著性采用t检验；计数资料差异显著性采用四格表X²检验。P<0.05为有显著差异有统计学意义。

结果  纳入观察的92例中-老年原发性高血压患者，经24小时动态血压监测发现血压昼夜节律消失的52例患者中，合并LVH者达40例（76.9%）；40例血压昼夜节律保存者中，合并LVH者12例（30%）。提示非杓型血压者LVH的检出率显著高于杓型血压者（p<0.005），差异有统计学意义。

两组治疗前后血压变化比较：两组全天、白昼的平均收缩压和舒张压下降幅度治疗前后比较均有显著下降（P<0.05）；两组之间降压幅度比较无统计学差别（P>0.05）。 两组治疗前后夜间血压下降率比较，替米沙坦组优于吲达帕胺组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前后白昼与夜间的血压差值在替米沙坦组明显大于吲达帕胺组(P<0.05)。在疗程结束时两组的平均血压（24小时动态血压监测的全天、白昼和夜间平均收缩压/舒张压）均控制在目标值范围内（收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg），两组降压达标情况无统计学意义。

替米沙坦对血压昼夜节律的影响： 30例血压昼夜节律消失的患者接受替米沙坦治疗，12周后昼夜节律恢复者22例（22/30），治疗后昼夜平均收缩压及舒张压差值与治疗前比较均有显著性差异（P<0.01）；22例血压昼夜节律消失的患者接受吲达帕胺治疗，12周后血压昼夜节律恢复者9例（9/22），治疗后昼夜平均血压差值与治疗前比较无明显差异(P>0.05)。两组间比较有显著性差异（P<0.01）。

替米沙坦对左室肥厚的影响：替米沙坦组合并LVH者24例；吲达帕胺组合并LVH者20例。治疗12周后，替米沙坦组合并LVH者室间隔和左心室后壁厚度较治疗前均有下降；替米沙坦组左心室重量指数治疗后与吲达帕胺组比较均有下降（P<0.05），差异有统计学意义。

结论  无论是正常血压还是高血压患者，其血压水平24小时内都有波动性特征。部分高血压者的生理性波动不明显，表现为血压的昼夜节律减弱或消失，即“非杓型血压”（non-dipper）。中老年高血压患者的24小时平均血压、白昼血压与LVH的检出率呈明显正相关。近年提出了夜间血压及血压的昼夜节律改变也可能与LVH有相关性。

替米沙坦在治疗中老年原发性高血压患者中的降压疗效确切，可有效地降低中、老年原发性高血压患者的全天、白天及夜间平均血压水平，尤其对恢复昼夜节律明显优于吲达帕胺，显示了在“非杓型”高血压患者中的良好作用。替米沙坦能够缩小中、老年高血压患者的脉压，反映了它具有抗血管硬化作用。替米沙坦在合并LVH的患者中，中短程治疗可减轻室间隔和左心室后壁的厚度，使左心室重量指数下降，显示其对中、老年原发性高血压患者左心室压力负荷增加具有保护作用。

关键词  替米沙坦   高血压   中老年   宽脉压   左心室肥厚