李 素 姣  黄 振 文

郑州大学医学院第一附属医院心血管内科   郑州 450052

摘   要

   目的  经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）是进行冠状动脉血运重建的一种心脏介入性治疗技术，近20年来得到迅速的发展，已成为冠心病的一种有效的治疗方法。随着介入技术和设备的不断改进，术中、术后的死亡率和急诊冠状动脉搭桥术逐渐减少，但术中心肌损伤仍然是常见的并发症。造成术中心肌损伤的机制可能为PCI术中侧枝的闭塞、一过性冠脉痉挛、微血栓的形成和支架置入及术中操作的强度等因素有关 。目前常用反映心肌损伤的标志物肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）、肌红蛋白（Mb）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）等来检测PCI术对心肌的损伤，以及它们的升高与PCI术后预后有无关系，包括不良心血管事件（心源性猝死、急性心肌梗死、需再次血运重建等）的发生率和死亡率，不同研究者有不同的报道。缺血修饰白蛋白（IMA）是医学领域出现的一个新的反映心肌缺血的生化标志物，在我国研究甚少。本研究通过检测冠心病患者PCI术前、术后24h内血浆IMA的动态变化， 并与CK-MB、cTnI相比，比较这三种生化标志物在检测心肌损伤方面的敏感性及特异性；探讨三种生化标志物升高的相关因素以及对患者预后的预测价值；评价该手术在进行血运重建时可能造成的心肌缺血性损伤。

方法  对入选60例行PCI术冠心病患者（PCI组），其中男34例，女26例，平均年龄（58.30±10.33）岁;术前三天开始服用拜阿司匹林100㎎，每日一次，直至终身；阿托伐他汀10㎎，每晚一次，直至终身；硫酸氯吡格雷片75㎎，每日一次或噻氯吡啶片250㎎，每日二次，术后服用6～9个月；低分子肝素针5000U，每日二次，皮下注射;分别于术前和术后30min、6h、12 h、24h采血标本。同期选择单纯冠状动脉造影术冠心病患者30例（CAG组），男24例，女6例，平均年龄（57.24±13.72）岁，于术前、术后30min、24h采标本。分别测定PCI组、CAG组两组患者血浆IMA、cTnI、CK-MB浓度。根据生化标志物升高与否分为升高组和未升高组，比较这两组影响生化标志物升高的相关因素。观察患者住院期间及出院后6个月内无心源性死亡、心肌梗塞及需再次血运重建术等心性事件的发生率。

结果  ① PCI组患者，54例IMA在术后30min明显升高，与术前相比有统计学意义（0.662土0.149 vs 0.338土0.088ABSU, P＜0.05＝, 6h渐降到正常水平,12h恢复到基线水平；14例患者cTnI在术后6h明显升高（5.44土2.55μg/L），12h和24h达峰值（分别为6.12土2.19,6.15土2.19μg/L），与术前 (2.93±1.52μg/L) 相比有统计学意义(P＜0.05＝ ; 血浆CK-MB术后无明显变化，与术前比较没有统计学差异(P>0. 05)。60例患者无一例发生死亡和紧急血管重建术。CAG组IMA、cTnI、CK-MB三种生化指标术后没有明显的变化，与术前相比无统计学意义（P<0.05）。② PCI术后IMA， cTnI的升高与球囊预扩张总时间、球囊预扩张次数、球囊预扩张总压及支架置入数有关(P＜0.05＝，而与年龄、性别、心肌梗死、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、高血压、高脂血症等因素无关。③ 所有患者，包括IMA、cTnI生化标志物升高患者住院期间无一人发生有无死亡、非致死性心肌梗塞及需再次血运重建术等心性事件，随访6个月中也无一例病人出现心性事件。

结论  ① PCI术可引起IMA、cTnI、CK-MB心肌损伤生化标志物的升高。在这三种标志物中，IMA的敏感性优于CK-MB、cTnI，但心脏特异性低，cTnI的特异性最高。联合检测c TnI与IMA可提高PCI术后心肌损伤的灵敏性和特异性。② 心肌损伤生化标志物CK-MB、cTnI的升高为正常的3倍以上时对患者的预后有预测价值,在2倍以下时对预后无预测价值；单独IMA的升高对患者的预后预测价值小，是一个心肌缺血的敏感性指标。③ PCI术前术后进行充分抗凝、抗血栓、稳定斑块等治疗下，并在术中减少球囊预扩张时间、球囊预扩张次数、球囊预扩张压可能减少PCI术对心肌的损伤，减少心性事件的发生。④ PCI术可造成心肌缺血和损伤，但损伤程度很小即微损伤，不足以对心脏的结构和功能造成影响，对患者的预后无不良影响，PCI术仍然是冠心病患者安全、有效的一种血运重建的手段。

关键词  经皮冠状动脉介入治疗；缺血修饰白蛋白； 肌酸激酶同工酶；心肌肌钙蛋白I