吉林大学第三临床学院   王嘉桔（130021）

中、西医是在不同社会历史条件下诞生和发展起来医学体系，但二者都是以人为研究对象和防治疾病为服务目的。中西医结合治疗肢体慢性缺血性疾病（LCID）已有40多年的历史，经历了三个发展阶段^{【1，2，3】}。从整体来讲，它在LCID的治疗中起到很重要的作用。在我国，中西医结合治疗是从中医中药开始的，这基于中医对血管、血液循环、血液功能、血液流态、血管闭塞疾病和活血化瘀治疗机理的简单论述^【4－8】，与西医的理论观点多相吻合。特别是近些年来对血瘀证和活血化瘀中药作用机理的研究，开始与西医的有关理论融合到一起。这就是中西医结合治疗形成和发展的结合点，也就是结合的理论基础。

现在为了使中西医结合治疗更加完善和产生更好的治疗效果，在此仅将其实施过程、应用价值和有关问题进行简单的阐述。

一、     中西医结合治疗历史的简要过程

（一）初级阶段

在上世纪50年代，对最常见的血栓闭塞性脉管炎（TAO）的治疗方法很少，效果不佳，截肢率高达30～80％。在毛泽东“中国要走中西医结合道路”学术思想的指导下，在中医药治疗效果良好的启迪下，在我国范围内很快兴起了西医辨病中医辨证以中药为主治疗TAO的热潮。1971年在全国学术会上就汇集病人2000多例，效果优良率达50－70％，无效率和恶化率为3～10％。在1979年一部TAO的专著中就报道病人7000多例，总截肢率在<5％^【2】。获得如此好的效果，在此以前是难以想象的。特别是还涌现出一些新的复方，单味中药和中药单体制剂，也获得了较好的治疗效果。以及有关中药临床药理学的初步探讨，对湿性坏疽“蚕食”切除术的可贵经验和对过去Ⅲ期一、二级坏疽切除术后难以一或二期愈合观点的突破，都为中西医结合治疗增添了新的内容^【2】。

（二）深入阶段

基于中西医异病同治的指导思想、治疗LCID的共同要求和治疗TAO 20多年的成熟经验，及治疗同类疾病也出现了相似效果，所以从1980年开始就全面进入了治疗所有LCID的深入阶段。

LCID有20多种。除TAO外，动脉硬化性闭塞症（ASO）是常见和日益增多的疾病，其次是大动脉炎和其它LCID。不管什么原因引起的LCID，改善血液循环是其共同的要求，也必然会获得预想的结果。以ASO为例，在1980年以后的一段时间内，文献报道中西药治疗765例，效果优良率50～60％，高位截肢率为3.6％，死于内科并发症者仅为2％^【3】。1988年赵文光等函调我国13家医院治疗的ASO 8843例，中西药物治疗者达99％^【9】。大动脉炎和其它LCID治疗的效果也比较良好^【3】。

（三）高级阶段

这是中西药物与血流重建手术有机结合的新阶段。LCID治疗比较困难。治疗此类疾病的关键，就是要尽快改善肢体的血液循环。对此有两种方法，一是药物治疗，尽管说治疗总的效果比较好和截肢率很低^{【2，3，9】}，但是由于不能复通闭塞的动脉，仅能靠促进侧支血管形成来改善组织的缺血状态，所以起效慢，时间长，对于严重缺血和濒于坏死的肢体常难以获得良好效果，同时不少病人难以承受集垒起来的高额费用和疾病长期折磨的痛苦。二是手术治疗。成功的动脉腔内外重建术所获得到的效果，不是药物治疗所能比拟的。选择性腰交感神经切除术，也可以产生其特有的效果。对于没有手术指证和药物治疗效果不佳的病例，静脉动脉化术恐怕是唯一有可能挽救肢体的治疗方法。这两种治疗方法各有优缺点，优势互补，有机结合，这可以使病人获得更好的效果。但这种中西医结合治疗的所谓“高级阶段”，由于医院和病科医生主客观原因和认识上的局限，从整体来讲还仅仅是开始。今后的道路还很艰难和漫长。

二、     中西医治疗方法的具体实施

（一）中西药物治疗

绝大多数LICD都需要中西药物长期治疗。据统计，1050例TAO腘动脉及以下闭塞者73.5％，很少有动脉重建术指证。1997年MatsuAW¥#o等报道内科治疗者占72％，交感神经切除术占18％和动脉重建术占10％^【10】。欧美等国TAO病人有93.9～98.7％接受药物治疗^【11】。1998年我们函调8603例TAO中，应用手术治疗者仅有6.9％。

ASO动脉高位闭塞者较多，动脉腔内外重建血流术指证相对多些，但仍有30.2％和40.0％的病人单纯接受药物治疗^{【12，13】}。张柏根等报道，70％的病人为下肢多平面狭窄和阻塞，仅有20～50％有动脉重建术指证，而且失败率达30％^【14】。手术成功只能是局部闭塞动脉的复通，除非动脉流出道完全正常，否则很难使血液循环恢复正常。汪忠镐等报道，动脉流出道正常而获得治愈的病人只有19％^【15】。对没有动脉重建术指证、手术失败、效果不佳和动脉腔内外术后再狭窄的病人，都需要药物长期治疗。

在我国，大动脉炎的发病率也较高。2001年肖占祥等报道366例住院病人中，单纯药物治疗者172（47％）^【16】。其它LCID病人适合手术治疗者也很少。总之，药物在LCID的治疗中占非重要地位，而且有效药物很多，难以对其药理作用作详细介绍，仅能从临床应用方面作简单的叙述。

1、   中医辨证施治

中医辨证施治血瘀证有数千年的历史，40年多前治疗TAO也是从此开始的。迄今，传统和新的复方有数十个，对中西医结合治疗方法的形成作出了历史性贡献。但随着医学进展和时代的要求，传统辨证的方法有被科学诊断技术代替的可能。药味过多的复方、一病多方、频繁的药味加减和水煮味苦的施治方法，已面临着中药现代化和精制提纯中药新剂型的严重挑战。在目前，应用传统的辨证施治方法的学者在减少。对于病情特殊的病人仍然有其治疗价值。

2、新型中药制剂

近20年来，以精制浓缩和提纯单体的中药新剂型不断出现，并进行了临床和实验药理作用的研究。发现中药制剂多有相似而又不太强烈的，可以称为“广谱”的抗栓和改善血液循环的作用。即有不同程度的降低血液粘度、抗凝、降纤、纤溶、扩张血管、增加血流量、抗栓、抗动脉粥样硬化（AS）和调整免疫功能等作用。这些综合作用是治疗LCID所需要的。此类药物较多，对常用者予以简述。

（1）脉络宁（Mai Luo-ning）注射液  是复方制剂，临床应用15年，1993年被国家定为中医院必备药。10ml液中含脉络宁100g，一般用30～50ml，加常用液体内静点1/日，14天后停药几天后再继续下一疗程。统计治疗各种血栓性疾病945例，效果优良率70％^【17】。

（2）葛根素（Puerarin）注射液  是从中药葛根中提取的单体，属异黄酮类药物。通过阻滞β受体起作用的。王书桂等报道42例LCID，400mg加入常用液体内静点1/日，持续15天后停用5天，再继续下一个疗程，效果优良率70％。肢体血流量明显增加，血液粘度和纤维蛋白原值下降^【18】。杨博华等治疗糖尿病足36例，500mg静点1/日，总有效率为77.8％。并发现有抑制血浆内皮素（ET），过氧化脂质（LPO）和TXB₂的合成，及增加降钙基因相关肽（CGRP）和超氧化物岐化酶（SOD）含量的作用^【19】。

（3）川芎嗪（Ligustrazine）注射液  是从中药川芎中提取的有效成分。李尚珠等治疗ASO 46例，剂量是7.5mg/kg加入常用体内静点1/日，疗程同上，治疗效果比较满意。治疗后内皮细胞明显减少^【20】。

（4）灯盏花（Breriscapin）注射液  是从中药灯盏花中提取的黄酮类药物，化学名为4、5、6－一二羟基黄酮－7－0葡萄糖酸甙，具有中药制剂所共有的“广谱”作用。黄平平等治疗LCID33例，剂量是40～50mg加入常用液体内静点1/日，也可肌肉注射，认为临床效果优于脉络宁注射液。

（5）血塞通（Xuesaitong）注射液是从中药三七中提纯的三七总皂甙。400～500mg加入常用液体内静点1/日，具有中药制剂“广谱”的治疗作用。同类制剂还有血栓通（Xueshuantong）和路路通（Lulutong）注射液。均在临床广泛应用。

（6）中药片剂  有复方制剂通塞脉片和脉管炎片。单体制剂有瑞迈胶囊，是从中药瑞香提出的，化学名为7.8二羟基香豆素。此外还有血塞通胶囊、银杏叶片等等。

3、化学制剂

（1）前列腺素（Prostaglandin,PG）  此对维护人们的健康和在许多疾病的发生中起重要作用，因而有三位学者于1982年同时获得诺贝尔奖。此类药物用来治疗LCID和许多疾病已有20多年，迄今仍然是常用和有效的药物。

①   前列环素（Prostacyclin,PGI₂）具有强烈抗血小板和扩血管等作用，治疗效果良好。因药性不稳定，半衰期仅3分钟而影响推广。PGI₂新药伊洛前列腺素（IIoprost）,0.5～4ng/kg/日静点5小时，或口服0.5mg/kg/日，治疗LCID 141 例和雷诺氏征25例，获得良好效果。1998年6个国家23家医院治疗TAO 319例，100mg2/日口服4周，随访6个月，总有效率63％^【21】。如延长服药时间，效果会更好。

②   前列腺素E₁（ProstagIandinE₁）在国内外广泛用来治疗LCID已有20多年。它具有保护内皮细胞，调整PGI₂/TXA₂比值，扩张血管，及通过增值cAMP来抑制血小板和抗AS等作用。剂量是100～200ug/日加入常用液体内静点，15～20天为一个疗程。可几个疗程，有肯定的良好效果。我们回顾总结448例ASO的治疗效果，优良率67.4％，有效率7.8％，无效率6.7％，截肢率15.2％和死亡率2.90％。

以脂质微粒为截体的PFE₁名为脂溶性PFE₁（Lipo-PGE₁）,又名前列地尔（AIprostadil）.优点是经肺很少灭活，有效时间长，有病变靶向作用，剂量小（5～10ug）,副作用少而轻。综合国外资料，有效率为59.7～90％，有明显剂量效果依赖性质^【22】。

（2）TXA₂合成酶（TXA₂Synthase）抑制剂TXA₂与PGI²的作用相反。这种抑制剂可以影响TXA₂的合成，从而有利于PGI₂发挥治疗作用。制剂有达唑氧苯（dazoxiben,UK37248），100～200mg/kg口服，1小时后就可使TXA₂衍生物TXB₂活性减少90％。目前我国有奥扎格雷钠（Sod Oaagrel）注射液，又名州邦和丹奥注射液，160～200mg1/日静点。

（3）5－羟色胺受体_2A（5-HT_2AReceptors）抑制剂  有草酸萘胺酯（  Naftidofury）制剂，又名 必来循宁（Praxilene）和克拉瑞定（Clarantin）。现在广为应用的是盐酸沙格雷脂（Sarpogrelate），又名安步乐克（Anplag）。可使5－HT合成减少来抑制血小板功能和缓解血管痉挛，从而来改善肢体的血液循环。1999年Hotta等治疗糖尿病缺血病109例^【23】，另有学者报道132例和我国管珩等治疗LCID62例，总有效率74～78.8％。日本古川等与烟酸噻氯匹啶对比观察，治疗效果相似，但安全性比对照组有明显差异，认为是治疗LCID效果较好的新药。剂量是100mg3/日口服，可连续服用，至少3个月。

（4）西洛他唑（Cilostazol）又名培达（Pletaal）,是通过抑制磷酸二酯、血小板第4因子和TXA₂来抑制血小板聚集和扩张血管的。日本文献报道治疗LCID114例，有效率为62.1～81.6％，优良率为36.4％～43.0％。我国12家医院100mg2/日口服6周治疗LCID237例，三组有效率为88.6％、84.1％和76.3％，优良率53.7％、44.7％和45.1％^{【24，25，26】}。

（5）噻氯匹啶（Ticlopidine）  具有强烈抑制各种诱导血小板粘聚的作用。董宗俊等用此药250mg2/日口服6周治疗LCID90例，有效率80％，优良率40.7％^【24】。我国商品名有抵克力得、天新利博、邦解清和力克栓等。

（6）其它抗血小板药  阿司匹林应用最广泛，有效剂量为75～300mg/日口服。<50mg没有效果，>300mg并不比75～300mg更为有效。50～100mg/日是二级预防的首选治疗方法^【27】。可与潘升丁或噻氯匹啶合用。

4、降纤（Defibrintion）药物     

因有明显降解纤维蛋白原而得名。目前在我国有三种制剂。

①   蝮蛇抗栓酶（Snake antithrombus  enzyma） 是从浙江省蝮蛇毒液中提取的产品，现在应用第三代产品（Srate-3）。具体用法是1～2u溶入常用液体内静点1/日，15天为一疗程。总的有效率为85.2～87.5％，优良率为47.1％。

②   蕲蛇酶（Acutnase）是从福建省尖吻蝮蛇毒液中提取的制剂，已广泛用来治疗心、脑和LCID。具体用法是150～300ug/日，加入常用液体内静点，10天为一疗程。文献报道LCID600例，效果优良率40～50％，有效率为86～90％。

③   降纤酶（Defibrase）  日本产品名曰东陵克栓酶，又称巴曲酶（Batroxobin）。治疗TAO的显效率60～75％，无效率10％。二者应用剂量是10u加入常用液体内静点1/日，数日后改为5u。

5、基因（gene）疗法

1990年以来，有多种血管基因可促进内皮细胞分裂和使血管再生，以血管内皮生长因子（VEGF）效应最好，已增加到10种类型，肝细胞生长因子（HGF）新生血管的作用更为强烈。1994年Isner等预言如获临床成功是治疗LCID革命性变化。迄今还没有见到大组病例报道，但必竞LCID治疗带来希望。

6、抗凝和纤溶剂

有些LCID的血液处于高粘滞和高凝状态，且有血栓形成的可能。我们统计26.2％ASO有急性缺血表现，所以应适量的抗凝或和纤溶剂是必要的，但对陈旧性动脉闭塞病变没有帮助。

（二）手术治疗

1、动脉转流术（Arterial Bgpass）

传统的旁路和解剖外转流术应用很久，除近肾腹主动脉、股深动脉和多平面转流到踝部的难度较大而需要积累更多经验外，手术指证和技术操作早达规范程度。成功手术的效果是很好的，应积极开展^{【28－31】}。动脉血栓切除术仅在动脉短段阻塞和扩大转流入或流出道时应用。

2、腔内血管手术（Endovascular  Surgery）

此类手术被称为血管外科发展的第二里程碑。由于多方面原因在我国还未广泛开展。戴汝平等在13年内分别施行球囊扩张术（PTBA）和支架植入术（Stend）34例和14例^【32】。血管内超消融术在一些医院开展，认为是治疗ASO微创、有效和安全的新技术^{【33，34】}。陈剑秋提出：还应该以更科学的态度来选择病例，规范操作，仔细观察和总结经验。

3、动静脉转流术（Arteriovenous Reversal）

又称静动脉化。经过我国近20年的临床实践，原先提出的三种手术只保留了低位深组手术，即在股动脉闭塞近端与胫腓干或胫后静脉间，以倒置的自体静脉为桥（瘘）连接起来，2～3个月后再次手术将环绕于吻合口静脉近侧的尼龙线拉紧结扎，即完成所谓的二期手术。这是违犯血液正常流向的手术，而且有些理论和机制问题有待研究，但确有不少病人获得较好的效果。因而认为，对于肢体动脉广泛闭塞，没有动脉重建术指证和其它方法治疗效果不佳的病人，是唯一可以选择的治疗方法^【31】。

4、交感神经切除术（Sympathectomg）

腰交感神经切除术是1924年开始用来治疗LCID的，迄今仍然是有效的治疗方法，尤多用来治疗动脉明显痉挛的TAO。最近国外报道的手术率仍为15～30％^【11】。2000年Wysokinski等在377例TAO中施行此术163例（44.3％），获得了良好的效果^【35】。最近有在内窥镜下施行胸和腰交感神经切除术治疗TAO的报道，认为是微创、简单、安全和有效的治疗方法。

5、大网膜移植术（Omental Transposition）

1966年Goldsnmilh开始用来治疗LCID。由于需要剖腹手术和手术效果不佳而很少施行。

三、中西医结合治疗在LCID中应用价值

中西医结合治疗是以中药开始的，它对中医周围血管病学和西医血管外科的发展均起到了促进作用。我国血管外科学组主席汪忠镐在1995年全国学术论文汇编的序言中说：“50年代对血栓闭塞性脉管炎的积极探索和诊断是我国血管外科的开端”，将三次全国中西医结合周围血管病会议，作为“我国血管外科进入蓬勃发展时期”的三个标志之一^【3】。由引可见中西医结合治疗在我国血管外科学诞生和发展中所起到的历史作用。关于中西医结合治疗涉及范围比较多，在此仅能将其现状和发展趋势及其应用价值，简要地给予以论述。

（一）中西医药物结合应用问题

40多年来，中西医结合治疗经历了先中药后并用西药过程。中西药各有特点和不足。中药多属纯天然“绿色”药物^【36】。中药也在不断剂型改革、提纯单体、质控量化，使用方便和具有所谓“广谱”的药理作用，无毒抑或低毒，对人体多无损害，符合长期治疗的要求。而西药多属化学和生物制剂，各有其主要作用机制，也适用于有急性缺血的病人，但它即可以纠正血液的高凝状态，又有可能破坏正常的凝血机能而产生出血反应，还有大量扩血管药物的所谓“窃血”问题，生物制剂的过敏和抗体产生问题，以及其它副作用问题等，都会不同程度的影响这些药物的长期应用。所以中西药物优势互补，择优而用，有增加治疗效果的可能。例如，王春喜等将ASO90例，分为中药组（复方丹参注射液250ml），西药组（前列腺素E₁200ug）和中西药结合组，脉点1/日，除临床观察外，还以ET₁、NO和血脂为指标，结果显示实验组比两个对照组的效果更好^【37】

在目前，中西药物并用治疗LCID的临床报告很多，但缺乏严格分组、有机结合、详细观察、指标明确、数据可比和科评估的前瞻望性研究。

（二）药物与手术结合治疗问题

在国内外都存在着药物与手术治疗的分离现象。10多年前国外就有建立“血管内科”和人才培养的动议^【38】，和以“内科医生为主致力于ASO治疗”的观点^【39】。在我国，中西医结合治疗主要是从中医外科开始和发展的，手术只限于缺血性溃疡坏疽的局部处理和截肢手术，从总体来讲未获根本改变。全国血管外科小组和专科建立的时间较短、发展慢、床位少、只能对少数病人应用手术治疗。据近20年来文献的不全统计，以药物为主治疗的LCID病人有近3万例，而以手术来改善血液循环的病人不足1500例。这种由于历史和医院结构所形成的治疗分离现象。问题还不是收容病人形式上的分离，而是医生认识和观念上的分离。

对于LCID治疗应该有整体观点，要求医生正确理解药物和手术的治疗的特点、价值和互补性，使之有机结合产生更好的治疗效果。在目前，不能要求某些中医院血管病科医生都掌握血管重建技术，但应该将有手术指证的病人推荐到血管外科去接受手术治疗，或者请血管外科医生来手术。现在已有一些以药为主治疗的血管病科，已培养出能掌握血管重建手术的医生，真正做到了药物与手术结合的整体治疗。在目前不少血管外科小组和科只能收容有手术指证的病人，但也应该知道手术失败、手术效果不佳和没有手术指证的病人，都需要药物治疗，以及将会有不少动脉腔内外术后动脉再狭窄病人也需要中西药物来防治。将这些病人介绍到以药物为主的血管病科去治疗是很必要的，基于上述情况，医院和病科之间优势互补，强强联合，病人互流，使病人享受到整体治疗方法，获得及时和良好的效果。这是一个值得考虑的联合方式，国内外都曾有这样的先例。

许多临床报道，中西药物结合治疗LCID方法虽好未很好达到优化组合和规范用药的程度，但确有较好的治疗效果。从整体来讲，药物与手术整体治疗的观念还未全面形成，但应该是LCID治疗发展的趋势。

本文仅对中西医结合治疗在LCID中的应用价值和有关问题，作了一般性概述和提出一些初步意见。还有许多问题有待解决，但可以相信，随着具有我国特点的中西结合治疗研究的不断深入，将会越来越显示它在LCID治疗中的良好作用。

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