程龙 李健生 马利军 李新旺 李素云 王凯 陈现亮 吴记珍 牛红利

[摘要] 目的 为揭示老年人细菌性肺炎的病理生理机制提供科学依据。方法 以老年肺炎患者为研究对象，选择健康老年人、健康非老年人为对照，以外周血中免疫秋蛋白A、G、M，补体C³、C⁴.T细胞亚群CD³⁺和CD⁴⁺、CD⁸⁺及其比值，白细胞介素2（IL－2）、白细胞介素6（IL－6）、白细胞介素8（IL－8）、肿瘤坏死因子α（TNF－α）为指标，观察老年细菌性肺炎患者体液和细胞免疫功能及细胞因子水平的变化。结果 健康老年组CD³⁺（53.90±7.10）％和CD⁴⁺（33.85±4.69）％分别较健康非老年组（62.67±6.08）％和（3.57±3.40）％降低；IL－2（4.09±0.69）ug/L 和IL-8（0.28±0.07）ug/L分别较健康非老年组（6.72±0.52）ug/L和（0.39±0.09）ug/L水平降低。I老年肺炎患者IgA、IgG、IgM及补体C₃、CD⁸⁺水平显著高于健康老年组，IL-8（0.33±0.08）ug/L和TNF-a（1.25±0.23）ug/L水平显著高于健康老年组（0.28±0.07）ug/L和(1.10±0.20)ug/L, 其中IgG、IgM及补体C₃、IL-8和TNF-a水平明显高于健康非老年组；T细胞亚群CD³⁺CD⁴⁺及CD⁴/ CD⁸水平显著低于健康非老年组；IL－2水平（2.73±0.61）ug/L则显著低于健康非老年组（6.72±0.52）ug/L与健康老年组（4.09±0.69）ug/L。结论 老年人细菌性肺炎的发生、发展与机体免疫功能紊乱有关，具体表现在体液免疫亢进；补体系统过度激活；T细胞免疫调节平衡调节；炎性细胞因子过度分泌。

【关键词】 肺炎，细菌性；免疫球蛋白类；补体；T淋巴细胞亚群

Changes of inununological functions in the aged patients with bacterial pneumonia  CHENG Long^*,LI jiansheng,MA Lijun,et al.^* Department of Geriatrics,Henan College of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008 ,China .

【Abstract】Objective In order to provide scientific evidence for  revealing the pathopysiological changes,levels of the humoral and cellular immunity and cytokines in elderly patients with bacterial pneumonia were determined.  Methods The changes of immunologcal markers imcluding  IgA IgG,IgM,C3,C4,T cell subpopulation (CD3 ⁺ CD4⁺, CD8⁺) and CD4⁺/CD8⁺ ,IL-2,IL-8,TNF-a were examined for the elderly bacterial pneumonia group (BPG),the aged control group(ACG)and the young control group(YCG).Results  The level of CD3⁺[(53.90±7.10)% vs(62.67±6.08)%], CD4⁺[(33.85±4.69)% vs(3.57±3.40)%], IL-2[(4.09±0.69)ug/L vs(6.72±0.52) ug/L ]and IL-8[(0.28±0.07) ug/L vs(0.39±0.09) ug/L]in ACG were significantly lower than those in YCG.theTNF-a[(1.25±0.23) ug/L vs(1.10±0.20) ug/L]in BPG were significantly higher than those in ACG; and in BPG the levels of lgG,IgG IgM,C3, IL-8 and TNF-a were significantly higher than those in ACG.However, the levels of CD3⁺ ,CD4⁺and the ratio CD4⁺/CD8⁺inBPG were significantly lower than those in YCG ;the IL-2(2.730±0.612 ug/L)was mush lower  than that of ACG [(6.72±0.52) ug/L]. and YCG[(4.09±0.69) ug/L],respectively. Conclusions The occurrence and the progress of bacterial pneumonia in the elderly are related to the immunologicalfunutioning including the excessive humoral immunity ,the super –activation of complement system ,the dysequilibrium of T cellular immunoloreguiation network and the super –excretion of inflammatory cytokines.

[keywords]  pneumonia ,bacterial ;lmmunolobulins;Complement;T lymphocytic cell subpopulation.

老年人细菌性肺炎是严重危害老年人健康的多发病、常见病，在老年人的死亡原因中居首位。随着增龄，免疫功能下降，老年人易患细菌感染性疾病，老年人细菌性肺炎与机体免疫功能失调密切相关。国外对老年人细菌性肺炎免疫功能的研究取得了一些进展，但国内研究仍较少，我们着重研究老年肺炎患者免疫功能的变化，旨在揭示老年人细菌性肺炎的病理生理机制提供科学依据。

对象与方法

一、     对象

老年细菌性肺炎患者53例，均为1998年11月至1999年5月在河南省人民医院老年医学研究所呼吸内科住院患者。其中男45例，女8例，年龄60～80岁，平均（69.8±5.4）岁。诊断标准符合《全国肺部感染学术会议》（1994年，郑州）修订的诊断标准。参照1995年中华医学会制定的健康老年人标准^[1]，选择健康老年人22名，其中男18名，女4名，年龄年龄60～80岁，平均（68.5±4.8）岁。选择X线胸透、B超、心电图、血尿粪常规及血生化各项检查均正常的健康非老年人22名，其中男18名，女4名，年龄20～42岁，平均（32.4±5.8）岁，健康人排除1个月之内患感染性疾病者。

二、观察方法与指标

1．          痰细菌培养：患者入院后24h内即清洁口腔，咳深部痰吐于无菌器皿中，30min内送细菌室做痰细菌培养与药敏试验。

2．          免疫功能的指标：健康人均在晨起空腹抽肘静脉血检测1次，老年细菌性肺炎患者在入院后24h内检测1次，以便对照观察。（1）体液免疫指标：免疫球蛋白IgA、IgG、IgM；补体C3、C4采用彩色单项琼脂扩散的方法，试剂盒购自上海捷门生物技术有限公司（批号：981001）。具体操作步骤按试剂盒操作说明书进行。（2）T淋巴细胞亚群CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺及CD4⁺/CD8⁺测定：采用卫生部武汉生物制品研究所免疫学研究室生产的WuT₃、WuT₄和 WuT₈致敏的直接法红细胞花环试剂（批号：980421）；Hank^’s液和小牛血清系本院生化实验室制备。（3）血清细胞因子指标：IL-2、IL-6、IL-8与TNF-a采用东亚免疫技术研究所提供的药盒（批号：990426）。用放射免疫分析法。

三、统计学处理

采用SPSS10.0完成数据统计分析。剂量资料所有数据以（ⅹ±s）表示，根据方差齐性选用t检验和校正t检验。

结果

一、     IgA、IgG、IgM；C³、C⁴的检测结果见表1

二、细胞免疫指标T淋巴细胞亚群检测结果见表2

三、细胞因子IL-2、IL-6、IL-8、和TNF-α检测结构见表3

表1健康组及肺炎组免疫球蛋白检测结果（x±s,g/L）

健康非老年组    22   12.29±1.46   1.16±0.17   2.22±0.60    1.29±0.24        0.68±0.12

健康老年组      22   12.74±2.80   1.34±0.47   1.97±0.560   1.18±0.25        0.66±0.33

老年肺炎组     53   14.39±3.72^※※ΔΔ 1.65±0.42^※※ΔΔ        2.44±1.34^Δ  1.45±0.44^※ΔΔ       0.67±0.30

注：与健康非老年组比较，※p<0.05,※※p0.01;与健康老年组比较Δp<0.05,ΔΔp<0.01;表2、3同

表2健康组及肺炎组T淋巴细胞亚群检测结果（x±s,ug/L）

健康非老年组   21       62.67±6.08        38.57±3.40       25.62±3.31        1.54±0.14

健康老年组    20       53.90±7.10^※※        33.85±4.69^※※      24.20±3.81        1.42±0.29

老年肺炎组  53      53.75±7.09 ^※※       32.70±4.27^※※        27.15±4.47 ^ΔΔ      1.22±0.27

表3  健康组及肺炎组外周血清细胞因子检测结果（x±s,ug/L）

健康非老年组    20     6.72±0.52        0.24±0.10        0.39±0.10         1.22±0.25

健康老年组      22     4.09±0.69        0.25±0.11        0.28±0.07          1.10±0.20

老年肺炎组      44    2.73±0.61^※※ΔΔ      0.27±0.10     0.33±0.08  ^※※ΔΔ     1.25±0.23^※※ΔΔ

讨论

本组资料显示，随着增龄，IgG、IgM均有升高趋势，而IgA、补体C3有下降趋势。老年人发生肺炎后，IgA、IgG、IgM和补体C³均明显高于健康老年人，表明老年人细菌性肺炎的发生、发展及预后与体液免疫功能的正常与否有着密切关系。Meyer等^[2]研究无临床症状的老年人总体的细胞浓度、嗜中性粒细胞及支气管肺泡灌液免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）较健康非老年人明显增高，认为许多无临床症状的老年志愿者存在着炎性细胞外形改变和下呼吸道的轻度感染。另有报道认为老年人血清中IgG和IgA浓度升高，可能与老年人长期存在感染有关^[3]。由于细菌性炎症过程中，Ig可代偿性升高，是表明机体存在炎症反应的一项重要指标，其过度分泌可能通过补体的过度激活而造成机体损伤。Fujita等^【4】研究结果示老年人肺炎患者外周血IgG、C反应蛋白（CRP）乳酸脱氢酶（LDH）升高。

老年人免疫功能减退主要是细胞免疫功能减退，尤其是T细胞随胸腺细胞数减少而减少，老年人外周血T淋巴细胞数为青年人的70％～75％，且其免疫活性与增值力均下降，表型及亚群比例改变，产生细胞因子发挥免疫效应的能力都明显降低^【5】。丘道明^【6】报道31例老年急性期肺炎患者外周血T淋巴细胞的动态变化，发现OKT3、 OKT4  ，T4/T8均明显低于健康老年对照组（p <0.01）,但OKT8则明显增高。老年肺炎患者恢复期T3/T4比值仍低于健康老年组。本组资料表明，随着增龄，健康老年人CD3⁺和CD4⁺水平较健康非老年人明显降低；发生肺炎后，其CD4⁺、CD3⁺、CD4⁺/CD8⁺ 水平较健康非老年人明显降低；也显著低于健康老年人水平，与文献报道相似^【7】。提示老年人细胞免疫功能低下，易于感染，且感染因素对机体的细胞免疫功能具有抑制作用，也表明老年肺炎患者的免疫功能在治疗后恢复较慢，是老年人患病病情较重，疾病易迁延和病死率高的原因之一。

本组资料表明，健康老年人血清IL－2和IL-8水平显著低于健康非老年人，TNF-a水平呈下降趋势，而IL-6水平升高趋势。老年肺炎患者IL-2水平较健康老年人显著降低，而IL-8和TNF-α均 显著升高，与文献报道相似^【8】，提示老年人产生细胞因子功能明显衰退，是老年人易患感染性疾病的重要原因之一，而肺炎过程中，机体内细胞因子分泌水平紊乱，并参与肺炎的发病。

研究认为IL－2可反映老年肺部感染患者的免疫状态。本组资料显示，健康老年人IL－2水平较非健康老年人明显降低，老年人肺炎IL－2水平较健康老年人明显下降，与文献报道相似^【9】，表明老年人免疫功能低下，这亦是老年人易发生肺部感染的重要原因之一，肺炎可严重影响患者的免疫功能，使机体进入恶性循环状态，抗病力低下。

IL－6是由单核细胞、激活的T细胞及多种活性细胞分泌的一种具有广泛生物学活性的细胞因子，它参与调节机体的免疫反应，IL－6水平的上升是老年期细胞因子变化的特征之一^[10]。Kragsbierg等^【11】认为检测血中IL－6及干扰素－α对于细菌性肺炎具有诊断价值。在许多感染性疾病中（包括严重败血症）IL－6 水平明显升高，与预后不良有关，并可预示菌血症和感染死亡的情况。沈浮等^【12】报道32例老年肺部感染患者血清IL－6、TNF含量显著高于正常对照组，且IL－6与TNF-α水平变化呈正相关，表明IL－6、TNF-α可能参予老年人肺部感染的病理过程，IL－6水平可作为其预后指标。本组资料表明，老年肺炎患者IL－6水平有升高趋势，具体机制有待进一步研究。已知IL－8的主要生物学活性是趋化并激活中性粒细胞，促进中性粒细胞的溶酶体酶活化和吞噬作用，对嗜碱性粒细胞和T细胞也有一定的趋化作用。在老年人细菌性肺炎的病因、病理中占有重要地位，监视IL－8水平对于诊断及了解肺炎发生、发展、预后有着非常重要的作用。Kragsbjerg等^【11】认为血清中IL－8、粒细胞－集落刺激因子（G-CSF）水平是细菌性肺炎的潜在标记物。本组资料结果显示，健康老年人IL－8水平较健康非老年人明显下降，老年肺炎患者IL－8水平与健康老年人相比明显升高，表明老年人分泌细胞因子IL－8水平低下，为揭示老年人易患细菌性肺炎提供了理论依据，IL－8的过度分泌参与老年人肺炎的发病，其水平的高低可反映疾病的程度。

TNF增高与患者感染严重程度相关。TNF是革兰阴性细菌引起中毒性休克的最重要介质，且与病死率呈正相关，可作为判断感染的指标。TNF在老年人细菌性肺炎的发病、发展及预后中占据重要地位。多数学者研究认为，肺感染时机体可释放过量的TNF，血清TNF水平是反映肺部感染状态及病情变化的良好指标，并可作为重症肺炎的标记物^{【13、14】}。Bruunsgaard^[14]的研究结果表明老年肺炎患者TNF－α水平在治疗后1周仍高于青年患者，而且IL－10和可溶性肿瘤坏死因子－1水平与年龄呈正相关。这也许反应了老年人控制感染的能力下降和细胞因子应答紊乱。本组资料显示，老年人细菌性肺炎患者TNF－α水平较健康老年人显著升高，表明TNF－α参与老年人细菌性肺炎的发病。

作者单位：450008郑州市，河南省中医学院老年医学研究室（程龙、李建生、李素云）；河南省人民医院老年医学研究所（马利军、王凯、陈现亮、吴记珍、牛红利）；河南省焦作市第二人民医院（李新旺）