痛风的主症与主病 

1、痛风性关节炎

急性痛风性关节炎，多起病急骤，首次发作常始于凌晨，也常见于午夜突然发病，每因关节痛而惊醒。通常只累及外周个别关节，约50%病例的首发关节为第一趾关节。在整个病程中，90%以上的病人均有第一趾关节受累。关节局部疼痛、肿胀、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，导致病人辗转反侧，难以忍受。常常伴有全身不适，甚至恶寒战栗，体温升高，可达39℃以上，伴心动过速，肝脏肿大，出现多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或1～2d自行缓解，重者持续数日或数周后消退。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏淡紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度搔痒，以后皮肤损伤逐渐恢复。

除趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受损，其状也越典型，对于关节受累的分布及其组成，有人分析了国内报道的879例痛风，依次为第一趾关节（58.7%）、趾关节（11.7%）、掌指、指间关节（8.9%）、踝关节（8.7%）、膝关节 （5.9%），腕关节（2.8%），其他关节少见。

初发时，大多数为单关节炎症，但偶而也有双侧同时或先后发作。病情反复，可发展为多关节炎。患者血中白细胞数可增高，红细胞沉降可加速。一般经1～2周后症状缓解，关节功能逐渐恢复，此时受累关节局部皮肤可见脱屑和搔痒，此乃本病特有征候，但非经常出现。

约85%病人的急性发作有下列诱因存在：①大量饮酒或进食富含嘌呤的食物，特别是饮啤酒。日本学者发现，啤酒的消费量与痛风发作的频度相关；②劳累过度或关节劳损。现已证实，剧烈运动或过度体力消耗使体内乳酸产生，增加乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能，使血尿酸升高，甚至引起痛风性关节炎发作；③情绪激动或精神刺激。可见，A型性格和压力重的人易患痛风；④受冷受潮；⑤手术或创伤；⑥药物诱发，如应用利尿剂；⑦癌症化疗或放疗等。此外，呼吸道感染，房事过度也可诱发关节炎的急性发作。

急性痛风性关节炎缓解后，在一年内常可复发。复发频度的个体差异较大。 

2、慢性痛风性关节炎

随着急性发作次数的增多和病程的进展，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸形。从最初发病至慢性关节炎形成平均为10年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜在慢性病变。受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛地破坏并有较大皮下结节形成，终至病变关节畸形而丧失功能。

虽然，慢性痛风性关节炎可累及各部关节，并使许多关节同时受累。但很少累及脊柱关节和肋软骨，即使侵犯也症状轻微，有时表现为胸痛、腰背痛和肋间神经痛等。胸部的疼痛有时酷似心绞痛。

痛风石也是慢性关节炎期一个主要表现。

必须指出，在慢性病变的基础上，仍可有急性炎症反复发作，使病变越来越加重，畸形越来越显著，最终严重影响关节功能。

3、痛风石

痛风石又称痛风结节，为尿酸盐沉积于组织所致。除中枢神经系统外，可见于任何部位，而以关节和肾脏为多见。在皮下结缔组织处者，形成黄白色赘生物，可因尿酸盐沉积增多而增大，一般以外耳的耳轮、对耳轮、跖趾、指间和掌指等处多见。

痛风石经皮肤溃破排出白色尿酸盐结晶，所形成的瘘管不易愈合。

现已证实，影响痛风石形成的因素有：①血清尿酸的高低；②病程长短；③治疗是否有效。 

归纳而言，痛风石的特征有以下五点：①突出皮表、呈淡黄色或白色、圆形或椭圆形结节；②数目为1～10余个不等；③大小不一，大的如鸡蛋，小的只有米粒大小；④质地坚韧或较柔软；⑤随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。

体表痛风石最好发于外耳，尤其以耳轮和对耳轮为多见，其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数可见于指、掌、脚、眼、睑、鼻软骨、角膜或巩膜。

4、肾脏损害

正常人尿酸排出量的波动范围是400～800mg/24h。一般认为，尿中尿酸排出量只要不超过这个波动范围，就不会引起尿酸在肾脏组织沉积。当尿中尿酸排量超过900mg/24h时，尿酸就容易在肾脏内沉积而损害肾脏，引起尿酸性肾病或肾结石。当尿中尿酸排出量超过1000mg/24h时，则肾脏受损的发生率达50%以上。因此，当尿中尿酸排出量超过一定界限时，不论血中尿酸浓度是否升高，均会导致尿酸在肾脏内沉积。

除了关节炎和痛风石外，肾脏损害可认为是痛风的第二种常见的临床表现，20%～40%的痛风病人可伴有肾脏病变。有文献报道，痛风病伴有显著肾损害的患者占41%，25%，死于肾衰，尸检几乎都有肾损害。也有人认为，痛风病人中约有20%可发生肾结石，是一般人肾结石发病率的1000倍。

痛风的肾脏损害与痛风性关节炎的严重程度无关，轻度关节炎也可有肾脏病变，而严重关节炎病人亦可无肾脏异常。

常见的肾脏损害有以下三种。

1、尿酸盐肾病

单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿比重降低，有轻度至中度蛋白尿。开始为间隙性，以后发展为持续性蛋白尿。此外，可见镜检血尿及白细胞增多。该病病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10～20年后可出现氮质血症。如若伴有高血压、肾盂肾炎和糖尿病等，则可较早进入尿毒症期。

尿酸盐沉积于肾组织后，肾小管上皮细胞、肾盂和肾盏均可因化学性刺激而受损，长期刺激还可形成尿酸盐结石而引起肾绞痛、尿路梗阻、继发性尿路感染等，严重者导致肾衰。

现已明确，由于尿酸盐结晶在血管壁能引起内皮细胞损伤和激发血小板聚集，从而促使动脉硬化的形成，导致心、脑、肾的多处病变。

根据肾功能受损的不同阶段，可将痛风性肾病的临床表现归纳为以下4个发展时期：

（1）无任何临床表现的痛风性肾病。

（2）早期痛风性肾病。一般也不会有明显的临床症状，大多是在作尿常规检查时发现微量蛋白尿，而且呈间歇性特点。

（3）中期痛风性肾病。进入此期的病人尿常规检查已有明显改变，有持续性蛋白尿，尚可发现红细胞或者管型。病人可出现轻度浮肿及低蛋白血症。部分病人可有高血压、腰酸、乏力、头昏、头痛等症状。如果做有关的肾功能检查（肌酐清除率、酚红排泄试验、肾小球滤过率测定等），则可发现有轻至中度肾功能减退，但血中尿素氮与肌酐尚不会有明显升高。

（4）晚期痛风性肾病。浮肿、高血压、低蛋白血症等更加明显，并可出现贫血。最突出的表现是肾功能不全的加重，尿量逐渐减少，尿素氮、肌酐进行性升高，出现明显的氮质血症，最后发展为尿毒症、肾功能衰竭，只能依靠人工肾维持生命。

2、急性尿酸性肾病

严重的高尿酸血症病人，在短期内可有大量尿酸沉积于集合管，造成管腔阻塞，尿闭而引起急性肾功能衰竭。也有人认为，由于血尿酸明显增高，尿酸结晶在肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，多继发骨髓增生性疾病，使用化疗或放疗时，因细胞分裂增殖过快和急剧破坏，核酸分解突然增多，产生大量尿酸所致。

3、尿酸性尿路结石

在正常人群中，尿酸性尿路结石的发生率为0.01%，原发性痛风病人为20%～25%，继发痛风则高达35%～40%。出现结石的平均为44岁左右，40%的病人尿路结石先于痛风性关节炎出现，其中超过10年以上者达14%。结石成分84%是纯尿酸而不是尿酸钠盐，4%为尿酸与草酸钙混合结石。纯尿酸结石通常较小，呈圆形，质软，易碎，呈黄红或棕色，光滑而无光泽，X线片不显影。若大于2.0cm，质地不纯，则可见不透光的淡阴影，造影摄片较易发现。大部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分病人陈诉有混浊结晶尿或有砂石尿排出。

必须指出，痛风性尿路结石与非痛风性尿路结石的临床表现可完全一样，主要包括血尿、疼痛、排尿异常及其他表现等。

出现如下情况的病人，需要认真排除结石可能：①长期尿路感染且时好时坏者；②尿中长期出现少量蛋白尿（+～++）和少量红、白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；③以肾功能衰竭就医而无急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎病史者；④长期酸性尿；⑤家族有尿路结石病史。

痛风的合并症与兼症 

1、高脂血症

痛风病人中有75%～84%合并高甘油三酯血症。甘油三酯升高程度与血清尿酸含量升高呈正相关。

2、冠心病

由于尿酸可直接沉积于动脉血管壁，损伤动脉内膜，刺激血管内皮细胞增生，诱发血脂在动脉壁沉积引起动脉粥样硬化，所以，高尿酸血症应被视为易致动脉硬化和冠心病的危险因素之一。

此外，痛风病人中十分常见的并存情况，如果肥胖、高血脂、高血压、饮酒以及不爱活动等，也都是易致动脉硬化及冠心病的危险因素。

3、肥胖　　　　　　　　　　　　　　　

痛风病人平均超重18%～30%。最新研究发现，血清尿酸盐含量随着人体表面积的增加而升高。痛风与肥胖并存，与摄食超量有一定联系。普查资料证实，高尿酸血症与肥胖亦呈正相关。

4、高血压病

痛风病人有40%～50%合并高血压病，更多病人则伴有波动性高血压。通常多在急性痛风性关节炎发作后血压开始升高，年龄常在40岁以后。高血压病人中高尿酸血症发病率显著高于一般人群，在未治疗的高血压病人中约占58%。

5、糖尿病

痛风合并显性糖尿病占3%～35%，糖耐量降低占21%～73%。反之，在糖尿病病人中有0.1%～9%患有痛风性关节炎，2%～50%病人有高尿酸血症。Engelhardt认为，肥胖可诱发高尿酸血症和高血糖，故将肥胖、痛风、糖尿病定为三联症。然而，流行病学调查结果表明血糖浓度与血清尿酸盐浓度不相关。

6、胆结石

目前尚无确切的资料证明，血尿酸升高易致胆结石形成。血尿酸升高与胆结石生成之间并无直接的因果关系。

由于痛风有着严重复杂的主证及多系统复杂的兼症，这是其它疾病所不及的，所以痛风又有“疾病之王”之称。随着对疾病认识的不断加深，在整体治疗的基础上加上对症处理，痛风病的临床疗效已有了很大进步，医患共同努力，解决这一医学难题希望是存在的。