【冠心病概述】
    冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，也称缺血性心脏病。心肌的血液供应，来源于发自主动脉根部的左、右两支冠状动脉，这两条动脉及其分枝常发生粥样硬化。早期无症状，中晚期冠状动脉管腔狭窄超过50—70%时，致使心肌供血不足，甚至完全堵塞，出现明显的临床症状，包括心绞痛、心律失常，急性心肌梗塞，心力衰竭和心脏骤停（猝死）等，这就是冠心病。

【冠心病的分型】
    一、西医临床分型
    根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可分为五种临床类型：
１、无症状型冠心病(隐匿型冠心病)
　　患者无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的心电图改变；病理学检查心肌无明显组织形态改变。
　　２、心绞痛型冠心病
　　有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。病理学检查心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。
　　３、心肌梗死型冠心病
　　症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。
　　４、缺血性心肌病型冠心病 
　　表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。
　　５、猝死型冠心病
因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。
上述5种类型的冠心病可以合并出现。

二、中医辨证分型
　　目前，国内中医界对于冠心病的辨证分型无统一的方法，大体上有几下几类：
　　１、阴阳辨证分型法：如阳虚、阴虚、阴阳两虚。
　　２、脏腑阴阳辨证分型法：如心肾阴虚，心肾阳虚，心肾阴阳两虚等。
　　３、痛期分型法：如有痛期，无痛期等。
　　４、标本分型法：如标证：气滞血瘀、寒痰血瘀，热痰血瘀等。本证：阳气虚弱，阴血不足，心肝肾阴虚，阴虚阳亢等。
    辨证分型方法，应以证的基本内容要求进行证型的分类。辨证证型的基本内容应包括：病因、病位、病机、病性等，这是构成每一个证型不可缺少的内容。这样的证型就是辨证诊断的依据。如果辨证的证型不能包括以上四项基本内容，作为诊断依据就有欠缺，就不足以据证立法，治疗就不能有的放矢，当然这种方法是不足取的。

【临床表现】
    由于冠心病患者的年龄、性别、体质状态、敏感程度、病情进展程度和侧支循环建立情况的差异，使临床表现千差万别，多种多样。
    冠心病的临床表现虽然比较复杂，但基本上可分为两种：
    一种是无症状冠心病或称隐匿型冠心病，最初病人可无任何症状或不适，偶尔在查体时发现心电图有缺血型改变，提示患者患有“隐匿型冠心病”或存在“无症状心肌缺血”。
    另一种所表现的症状呈多样化，心绞痛典型表现为发作性胸骨后或心前区的压榨样或紧缩样疼痛，并向左肩、左臂、左手指内侧放射。而不典型心绞痛可表现为头痛、牙痛、咽痛，腿痛或上腹部胀痛或不适，常需要与相应器官所致的不适相鉴别。
    某些老年人，特别是合并糖尿病的患者，仅表现为胸闷或呼吸困难、休克等症状，甚至发生了急性心肌梗死却无胸痛的症状(即无痛性心梗)。心绞痛最常见的诱发因素是体力活动和情绪激动，如较长时间步行较快、上楼梯或上坡时出现的胸痛是最典型的劳力型心绞痛，而严重病例，稍事活动就可诱发心绞痛。情绪激动、气候寒冷、饱餐、大便时因便秘过度用力，也是诱发心绞痛的常见因素。多数患者每次发作的诱因、症状相似，一般在数年时间内，症状有进行性加重趋势。还有的病人，心绞痛常常发生于安静平卧状态，如在夜间睡眠中突然发作，被迫坐起以取得缓解，也可发生于午休或白天平卧时，此即卧位型心绞痛，预示患者有严重多支冠状动脉阻塞性病变，易发生心肌梗死。有些病人在心绞痛发作时，还伴有呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白，甚至意识丧失等。 
心肌梗死型冠心病则表现为心肌的缺血性坏死，是由于冠状动脉血流突然中断所致。患者胸痛更剧烈，持续时间更长，含化硝酸甘油无效。大约有50％-81.2％病人，在发病前会有周身乏力、胸部不适的症状。也有的病人突然起病，起病的方式以新发的心绞痛或有的心绞痛突然加重为常见。
    猝死型冠心病是冠心病中危害极大的一种类型。冠心病猝死是由于在冠状动脉疾病的基础上，一时性心肌功能障碍和电生理紊乱，引起严重的心律失常所致。
    还有的冠心病患者仅表现为心力衰竭或各种类型的心律失常，是由于心肌的血液长期供应不足，以致纤维组织增生所致。心脏增大、心力衰竭、心律失常，为本型冠心病的三大主体症状。
    总之，冠心病的表现多种多样，有时很容易误诊。中老年人，如果出现上述情况，要及时到医院就诊。已确诊的冠心病患者，在进行危险因素干预的同时，要尽量避免诱发因素的产生，在医生指导下制定合理的康复方案。

【病因和病理】
　　一、西医
　　现代医学认为本病发病机理是复杂的，综合性的较长过程。可归纳为四个步骤：1．心血管内皮细胞损害，平滑肌细胞增生。2．血小板粘附于受损的血管壁后，释放出血清素，血栓素A2、血小板Ⅳ、Ⅷ因子等。3．低密度脂蛋白由受损的内皮细胞渗入内膜下的平滑肌细胞，并被吞噬，进入细胞后被细胞内溶酶体的水解酶分解而释放出游离胆固醇，后者与亚油酸结合，成为重要发病环节。4．在上述病理变化基础上，最终发生冠状动脉纤维化、钙化。
　　冠心病的病因和病理与身体其他动脉粥样硬化病-样。根据流行病学者的调查，它的主要因素有：高脂蛋白血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、年龄、性别、高密度脂蛋白水平过低等等，尤其是前四者。
心绞痛的发生是由于心脏的血(氧)供应和心肌氧耗之间失去平衡，造成心肌缺血(氧)所致，但其中的机制尚不够明确。在冠状动脉血液供应较差的基础上，任何足以引起心肌氧耗量增加强口心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等，都可诱发心绞痛，但有些心绞痛发作并无引起心肌氧耗增加的黾嘲素存在，这可能是由于冠状动脉痉挛或丧失扩张能力所致。
　　冠状动脉粥样硬化时，血管阻塞可以引起心肌梗死，但如有足够的侧支循环代偿，心肌血液供应可不受影啊；即使管腔狭窄超过50％，也可不出现心肌梗死的迹象。相反，有些患者不一定伴有冠状动脉粥样硬化，但由于某种原因，如情绪激动、冷刺激、吸烟、肺炎等引起反射性冠状动脉痉挛，出现冠状动脉血液供应与心肌氧耗之间的不相适应，即可发生心肌梗死。心肌梗死后2～5周，梗死周围炎性过程逐渐消散，结缔组织增生：梗死区即转变秀黄色斑点区，4～6周后完全愈合，遗留一纤维瘢痕，该部心肌壁较薄弱，缺乏弹性，受到心室内压力不断的冲击，能逐渐膨出，形成心室壁瘤。如累及心室间隔，缺血坏死，形成缺损，可出现急性右心衰竭。 

二、中医
　　病因
　　中医认为，本病的常见致病因素是：
　　1．肾气亏损随着年龄的增长，脏气功能渐退，或未老而肾亏，命门火衰，不能温煦各脏腑，导致阳衰气滞，血行不畅，发生气虚血瘀；或肾阴亏乏，不能滋养脏腑之阴，也可导致阴虚血瘀。
　　2．寒邪内侵由于胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，心脏不通发为胸痹。如《诸病源侯论》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则为胸痹。”
　　3．饮食不节素嗜肥甘厚味或长期饮酒，脾胃受损，运化失常，痰浊内生，阻渴胸阳，气机示畅，发为胸痹。
　　4．情志失调长期缺乏运动。精神抑制，情志失去平衡，或过度紧张不安，思虚过度，致血行不畅，气滞血瘀，心脉瘀阻发为胸痹。
　　发病机理
　　真心痛(本病见于心绞痛、急性心肌梗塞等病)的病机主要是胸阳不振，阴寒之邪内侵与痰浊上扰所致。年大肾气渐衰，脾失健运，痰浊内生；阴寒与痰浊不化，痹阻心脉，进一步导致气滞血瘀，出现以瘀血为特征的胸痹证，严重者可发为真心痛，甚至心阳暴脱。

【诊断】
　　可分为临床诊断和造影诊断
　　(一)临床诊断
　　根据典型病史、症状、体征和心电图的表现，冠心病的诊断-般不难。但对变异型心绞痛和中间型心绞痛，需要警曙急-瞄沁肌梗死的可能，应结合临床进行动态心电图的严密监护。由于急性心肌梗死者多数在发病12～24小时才有特征性改变，甚至几天后才出现，因此，不能单凭一、二次心电图无典型改变就轻易地予以否定。此外，急性心肌梗死者大多数有白细胞计数和中性粒细胞增多、血沉加快、血清酶测定异常增高(表59-01)等变化，可协助诊断。根据变化的程度估计梗死面积的大小。这对临床诊断、治疗和预后等都具有重要意义。 
　　在诊断冠心病时，需与梅毒性主动脉炎。结节性多动脉炎、栓塞性脉管炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉动脉瘤、冠状动脉的创伤和畸形等所引起的心绞痛加以区别。
　　(二)造影诊断
　　应当指出，临床诊断冠心病有时可出现假阳性1958差艮Sones首先成功地进行了选择性冠状动脉造影术，不仅能进-步明确诊断，而且能具体反映病变的部位、范围及其程度占同时进行左心室造影，还能反映心脏功能状态.。这为手术的选择提供了客观依据，把冠状动脉外科推向-个新的时代。例如：冠状动脉或其分支发生≥Ⅲ级(≥70％)的局限性狭窄，而其远端动脉的内径>1mm以上是冠状动脉旁路术的基本条件(图59-03)。如果侧支循环能使狭窄的远端动脉得到充分灌注，尤其是右冠状动脉(图59-04)，则不需手术疗法。但侧支循环灌注不良者，应考虑手术疗法，因为侧支循环的存在，就表明病变较严重，一般都在Ⅲ级以上。

【检查和辅助检查】
最早人们主要是根据典型的临床表现(包括症状和体征)、心肌酶学检查和心电图特征来诊断冠心病心肌梗塞和冠状动脉供血不足的。近年来，发展了许多新的检查方法和技术，如放射性核素检查、超声心动图、冠状动脉造影、心血池显像等运用于冠心病的诊断。
　　(1)临床表现：主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗塞，可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗塞的诊断至关重要。
　　(2)心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。包括静息时心电图、心绞痛发作时心电图、心电图负荷试验、心电图连续监测(Holtter)等检查。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。
　　(3)心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。
　　(4)动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。